特稿｜全球“新冠疫苗实施计划”，跛足前行

在尼泊尔加德满都诊治新冠病人一年多后，早已感染过新冠病毒的华人医生夏琛琛经常会感到全身肌肉酸痛，头晕目眩。

今年5月，汹涌蔓延的疫情扑向尼泊尔这个只有不到3000万人口的南亚小国，该国日确诊病例一度接近1万，医院病床和氧气极度短缺，整个国家陷入危急状态。

尼泊尔的疫苗一直不够，从邻国印度订购的200万剂只运来了一半，随着印度疫情暴发，剩下的一半也没了下文。路透社7月6月的统计数据显示，眼下尼泊尔国内的疫苗约有337万剂，仅够为该国5.9%的人口接种。

值得注意的是，这样的情况本是世界多国曾试图极力避免的。一年多前，新冠疫情暴发之初，多个全球卫生合作伙伴曾聚在一起，商议如何避免最弱势群体和易受感染的人群没有疫苗。

这促成了现有唯一的全球层面结束疫情的计划——COVAX（新冠疫苗实施计划），其于2020年4月正式推出。然而，在今年全世界开始接种疫苗超半年后，近百个像尼泊尔一样的欠发达国家不得不面对一个坏消息——承诺中的疫苗没有到来。

“虽然COVAX已向125个国家运送了超7200万剂疫苗，但这个数字远低于计划进度；目前全世界已被接种的21亿剂疫苗中，COVAX只占了不到4%；只有0.5%的疫苗抵达了占世界人口10%的最低收入国家，而这些国家的一线卫生工作者和老年人大部分都尚未接种疫苗。”6月2日，在COVAX疫苗峰会上，联合国秘书长古特雷斯直言不讳地指出当下尴尬的现状。

世卫组织透露，因为种种原因，COVAX在6月收到的疫苗为“零”。路透社6月24日报道称，陷入僵局的COVAX不得不在近日决定将推行全面改革。与此同时，已有多国对COVAX表示不满，委内瑞拉总统马杜罗批评COVAX已经延期8周未向该国提供疫苗。“给COVAX发出最后通牒：要么他们把疫苗给我们，要么把钱还给我们。就这样。”马杜罗抨击称，“COVAX机制辜负了委内瑞拉。”

而在非洲，由于COVAX疫苗援助计划向非洲的疫苗援助又迟迟未到，在此情形下，南非计划在世卫组织的协助下自建疫苗生产中心。

“除非每个人都安全，否则没有人是安全的。”世卫总干事谭德塞说。眼下，随着感染性更强的德尔塔（Delta）变异毒株已在近100个国家广泛传播致疫情反扑，发达国家终于开始明白这个道理。

新冠疫苗全球实施计划是如何陷入困境的？这个本有可能成为人类疫苗接种史上典范的伟大计划，如今为何会需要改革？

新冠疫情下的缺氧危机：尼泊尔医疗体系濒临崩溃。

COVAX“生于危难”

2020年1月23日，全世界刚刚开始面对新冠疫情时，流行病学家、全球疫苗免疫联盟（Gavi）首席执行官伯克利（Seth Berkley）和流行病防范创新联盟（CEPI） 首席执行官理查德·哈切特（Richard Hatchett）在瑞士达沃斯论坛的一家酒店内第一次讨论起全球疫苗的问题。

据Gavi发言人向澎湃新闻（www.thepaper.cn）介绍，此次讨论成了COVAX计划诞生的序曲。伯克利后来撰文回忆称，展开这场讨论的原因是为了避免重演2009年猪流感（H1N1）大流行期间发生的事情——当时大多数疫苗被少数发达国家购买，而贫穷国家既负担不起价格昂贵的疫苗，也无力与富国竞争。

把疫苗提供给最需要的人，无论他们是谁，身在何处——这便是创立COVAX的主要动机。而这个计划的设计是通过接受发达国家捐赠的资金和疫苗，按照最贫穷国家的人口进行公平分配，最终确保疫苗在所有国家之间公平分享。

按照伯克利当时的设想，一旦新冠疫苗被研发出来，富国和穷国就可以从一个“集体库”中购买疫苗，每个国家，包括较贫穷的国家，都将可以首先为医护人员和老年人接种疫苗，然后再为其余人口接种。

2020年4月24日，世界卫生组织等共同发起了COVAX计划——旨在于安全性得到保障的情况下，以最快的速度研发、生产出新冠疫苗，并优先提供给最需要的人群。

COVAX计划主要包含两个方面: 一是自筹资金的较富裕国家通过COVAX购买至少其10%人口所需的疫苗，自筹资金国家需要在2020年9月前预付部分款项；另一方面，全球92个低收入国家通过预先市场承诺（AMC）机制免费获得疫苗，AMC国家的资金主要由发达国家捐赠。

最初的构想是，这两种资金流（自筹资金部分和捐助资金）结合后，部分资金将被用于投资研发几种有前途的候选疫苗。同时，作为一个集体采购机制，COVAX将获得更大的与疫苗生产厂商议价的能力，以压低疫苗价格。COVAX计划在2021年底前向全球提供20亿剂新冠疫苗，其中至少13亿剂免费供给中低收入国家，使这些国家可为其人口的20%接种疫苗，主要覆盖医护人员、65岁及以上的老年人以及有基础健康问题的人群。

2021年2月24日，非洲国家加纳成为第一个收到COVAX疫苗的国家。自那以后，COVAX向六大洲的100多个国家运送了数千万剂疫苗。在世界上最富裕的国家开始接种疫苗后的三个月内，贫穷国家就收到了疫苗，这一“闪电般”的速度可谓创下历史纪录。在过往，一种新疫苗通常需要5到10年才可抵达低收入国家。

尽管上述一切看似令人鼓舞，但随着疫苗供应量逐步增大，COVAX开始面临挑战。

5月31日，“新冠疫苗实施计划”提供的首批疫苗运抵孟加拉国。

COVAX的困境

首先出问题的是资金。事实上，从一开始，大部分发达国家就对通过自筹资金参加COVAX购买疫苗兴趣不大。只有英国、加拿大、韩国和新西兰一些少数国家同意通过COVAX购买少量的疫苗。大多数发达国家选择直接与疫苗生产厂商签署双边协议，同时以参加“慈善活动”的态度向COVAX捐款，而这些捐款大多数还都是在过去几个月内才做出的。

去年7月成立的“大流行病防范和应对独立调查小组”在今年5月向世界卫生组织提交的一份中期进展报告中指出：“倘若COVAX有足够和随时可用的早期资金，它本可以更好地确保足够的疫苗供应，以实现其目标。”

不过，即使COVAX可以获得足够的融资，它还要解决更大的困难——无苗可购。

根据杜克大学全球卫生创新中心的统计数据，许多富裕国家，包括那些承诺资助COVAX的国家，同时也在直接与疫苗生产厂商谈，与COVAX“争夺”疫苗。以美国为例，截至2020年8月，美国已经与6家公司签订了7项双边协议，购买了8亿多支疫苗，足以为其140%的人口接种疫苗。

欧盟紧随其后，其通过两项双边协议订下5亿剂疫苗的大单。英国也签订了5项双边协议，获得2.7亿剂疫苗，相当于其人口数量的225% 。最终，多达30多个国家绕过COVAX，直接与制造商达成了巨额交易。随着疫苗测试成功，这些国家“清理了货架”，使得COVAX没有足够的疫苗可订。

“虽然每个人都知道富裕国家会签订双边疫苗协议，但人们希望他们也会通过COVAX购买一些作为保险，以防万一某些候选疫苗失败。然而，他们中的大多数都没有这么做。”杜克大学全球卫生创新中心助理主任安德里亚·泰勒（Andrea Taylor）在一篇分析COVAX机制的文章写道。

世卫组织发言人塔里克·贾萨瑞维奇（Tarik Jašarević）在接受澎湃新闻采访时表示，“我们注意到，企业会优先考虑双边交易，签订双边协议的做法有利于那些可以支付最多费用的人，这使得这些（富裕）国家可以开始给年轻人接种疫苗，而（许多）其他国家甚至还没有开始给卫生工作者和高危人群接种疫苗。在疫苗供应紧张的初期阶段，这不可避免地会影响批量交易的可获得性，而这些批量交易本可以流向参加COVAX计划的低收入国家。”

由于未能吸引到大量富裕国家加入，COVAX计划陷入了尴尬的窘境：一方面，没有足够的自筹资金和捐献资金使得COVAX未能拥有所期待的巨大购买力；另一方面，尽管COVAX极度缺乏疫苗，但它仍然必须按照合同为少数加入的富裕国家保留五分之一剂量的疫苗。截至2021年5月底，COVAX共发送了大约8000万剂疫苗，其中2200万剂疫苗仍被提供给并不缺疫苗的高收入国家。

尽管早在2020年12月底，COVAX已与包括辉瑞公司、莫德纳公司等主要疫苗生产商商定好了20亿剂疫苗的订单，但大多数协议都是没有明确交货日期的软协议，或者涉及到的疫苗尚未测试成功。COVAX在今年上半年唯一确定的采购是英国牛津大学和阿斯利康研发的疫苗，这些疫苗主要在印度、泰国和韩国生产。

屋漏偏逢连夜雨。今年4月，印度疫情暴发导致印度血清研究所突然停止发货，转而为应对国内13亿人口的巨大需求服务，而印度血清研究所是生产COVAX计划下90%疫苗的主要供应商。正因如此，随着印度疫情持续，到6月底，COVAX疫苗缺口已达1.9亿剂。雪上加霜的是，拉美、南亚和非洲等地区的许多中低收入国家的疫情近期却在不断升级，亟需疫苗驰援。

在这种情况下，陷入困境的COVAX不得不开始鼓励有多余疫苗的富裕国家直接向其捐赠。然而现实却是，大多数有疫苗的国家更青睐于通过双边协议直接捐赠给指定的国家。

在不久前结束的G7峰会上，富裕国家没有向COVAX提供新的资金，最终只承诺到明年再提供8.7亿剂疫苗，其中只有一半会在今年底前到位，主要用于COVAX计划。令人尴尬的是，这其中相当一部分疫苗还将通过COVAX“返还”给富国。

美国拜登政府曾于5月31日宣布，在6月底前向海外输送8000万剂疫苗，其中6000万剂将给到COVAX，然而截至7月1日，美国仅向10个国家运送了不到2400万剂疫苗。至于英国，该国表示在2022年之前将捐赠1亿剂疫苗，但其中大部分也要到明年才会发货。正因如此，这些援助对于预防疾病和拯救生命来说“远水救不了近火”。

疫苗分配的严重不均将导致两个“平行的世界”出现——高收入和疫苗生产国正将疫苗推广到更年轻的人群，欧洲大多数国家期待这个夏天可以重新回归正常的生活。而与之相对的是，低收入国家仍在挣扎着获得足够的疫苗，以便为医疗工作者、老年人群接种。

更严重的问题是，疫苗分配的不公平将使得新冠病毒在世界上更脆弱的地区继续肆虐和演变，成百上千万人将生病乃至死亡。“若明年再捐赠新冠疫苗，对濒临死亡的人来说为时太晚。”世卫总干事谭德塞6月18日在记者会上说道。

谭德塞在不同场合下多次呼吁，除非采取紧急措施确保疫苗的公平分配，否则世界将处于“灾难性道德失败”的边缘，“只要病毒继续在任何一个地方传播，人们就会继续死亡，贸易和旅行将继续中断，经济复苏将进一步推迟。”谭德塞说道。

若不尽快解决上述问题，COVAX将难以成功，而这导致的后果是人类或将永远无法摆脱新冠疫情。病毒传播的时间越长，它变异出更具传染性、致命性或可抵消疫苗效力的新毒株的可能性就越大。若如此，一些国家努力取得的抗疫成果也或将岌岌可危。

卫生工作者通过船运，向乌干达西部难以到达的博瓦马岛（Bwama）运送新冠疫苗。

COVAX的缺陷

在此危急关头，认识到COVAX的缺点对于找到这场全球疫情的最终解决方案可能至关重要。

“COVAX是一个在危机中诞生的奇妙想法，它的设计有很多好的方面，是一种鼓励平等的方式。它是一种伙伴关系，一种合作，而不是一个组织，它采取了一种‘搭大帐篷’的方法，使所有国家都参与其中。然而，这种做法也意味着该伙伴关系的行动会过于缓慢，无法有效应对危机。”杜克大学全球卫生创新中心助理主任安德里亚·泰勒（Andrea Taylor）对澎湃新闻说。

泰勒在一篇分析COVAX机制的文章中指出，“ COVAX 希望基于‘我为人人、人人为我’的理念来战胜这场大流行。这将为每个人带来最好的结果，也是我们迅速结束这场大流行的最大希望。不过，我们也可从中获得经验：这个世界并不是这样运转的。”

泰勒指出，大部分的国家在做出购买疫苗的决定时，主要考量是保护本国人民，假使他们有机会控制本国疫苗的购买和生产 ，有机会优先考虑本国人口，他们就会很自然地这么做。

“COVAX需要假设政府领导人会优先考虑他们自己的人民，并与之合作。疫苗制造商可以承诺，每批生产的疫苗中有20%用于供应COVAX，而80%可以先供应给富裕国家。重要的是从一开始就把它放进去，这样就不会成为富裕国家回避的借口。”泰勒说。

另一些全球卫生专家指出，未能认识到供应限制是全球疫苗接种的主要障碍，没有从一开始就实现生产的多样化和规模化是COVAX设计中的一个严重缺陷。

“疫苗生产掌握在少数人手中，这意味着疫苗生产几乎完全由大型制药公司和少数被它们授予许可证的公司控制。”世卫组织发言人贾萨瑞维奇对澎湃新闻说。

富裕国家垄断了大部分疫苗的供应并不是偶然，而是经济和政治现实的结果。COVAX采用的是传统的援助融资方式，这使得低收入国家完全听凭富裕国家和利润驱动型公司的摆布。大型药企通过将大部分疫苗出售给北美和欧洲财力雄厚的政府获得了巨额收入。

对COVAX的批评还有数点：首先，它主要按人口规模分配疫苗，这不是最好的公共卫生指标，因为各国处于疫情的不同阶段。其次，COVAX忽视了各国疫苗接种能力的差异，某些经济落后国家并不具备大规模疫苗接种的能力。再者，许多人还质疑COVAX最初为20%人口接种的目标过低，远远达不到实现群体免疫所需的水平。

COVAX的透明度问题也屡被提及。“COVAX合作伙伴的沟通往往侧重于积极的信息，淡化风险，而不是透明地说明需要什么、可能出现什么问题以及应急计划是什么。他们没有透明的谈判或供应合同，包括有关价格和交货的细节也未被公开。作为全球最大的买家，它们本可以通过要求合同的透明度来影响市场，推动问责制。”泰勒说，“COVAX对2021年供应量的预测同样缺乏细节。倘若我是参与国的领导人，这会让我非常紧张。”

北京大学国际关系学院、南南合作与发展学院双聘教授査道炯认为，COVAX遇到的重大困境首先是源于制度设计上的问题，其在疫情不断变化的复杂情况下缺乏灵活性，例如其主要疫苗生产来源印度发生产能中断造成的被动局面；其次是富国的抢购，以及其他国家对疫苗需求存在不确定性。

“COVAX想要继续下去，下一步的改革方向应该是不再拘泥于原来的框架。”査道炯对澎湃新闻说。

据路透社报道，在6月23日的董事会议上，COVAX计划的主要负责机构全球疫苗免疫联盟（Gavi）计划推出全面改革计划，改革内容包括参与成员国预计将从190个降至120到130个；减少富裕国家的参与；简化操作并降低财务风险。

Gavi的一位发言人在回复澎湃新闻的问询时确认，在6月23日至24日的会议上，Gavi董事会批准了自筹资金参与者(SFP)参与COVAX融资机制模式的演变。

“根据过去一年的经验教训，这一改革旨在简化操作，减少财务风险，并继续支持真正需要COVAX获取疫苗的自筹资金参与者。为了巩固和维持全球团结，COVAX还将探索与那些将COVAX视作一个全球机制，但是不会通过该机制采购疫苗的国家继续接触的途径。”上述发言人说。

“COVAX的使命和目的非常重要，我们需要继续努力寻找实现它的最佳方式。尽管COVAX并不完美，但它是我们唯一的全球层面的计划，我们必须为其勇气和努力喝彩，并觅得我们如何加强它的答案。”泰勒说。

蒙古国首次从新冠疫苗实施计划接收了超过2万5000剂新冠疫苗。

未来的改革

世界卫生组织估计，全世界至少需要110亿剂疫苗才可从新冠疫情的阴影中走出来。

据非政府组织“人民疫苗联盟”估计，按照目前的速度，低收入国家可能需要57年时间才可完全为其所有人口接种疫苗，而七国集团国家可能在未来6个月内就达到这一里程碑。

解决疫苗零和竞争的唯一途径是大幅扩大全球疫苗供应。在这一点上，几乎所有人都同意。然而，在如何实现的路径上，各方仍存在分歧。

世卫发言人贾萨瑞维奇表示，结束大流行的最大障碍是疫苗、资源和技术。确保公平获得疫苗需要采取特殊措施和开展全球合作。这些措施包括：共享疫苗、将疫苗技术共享、允许疫苗制造关键材料自由出口。

谭德塞在今年4月更是在《纽约时报》上撰文指出：倘若想在下一次大流行期间做出更好的反应，现在就需要开始扩大疫苗生产，尤其是在南半球。

“假使各国政府不对大型制药公司施加压力，使其作出放弃知识产权和技术转让等方面的动作，那么全球疫苗危机就不可能得到解决。除非我们在包括低收入国家在内的多国有更多的制造中心，否则我们根本不可能增加疫苗供应。”谭德塞写道。

这些观点也得到了Gavi首席执行官伯克利的认同。他也在今年4月撰文指出，现在只有政府才有能力通过将他们对 COVAX 的承诺付诸行动来加快全球疫苗接种速度。

他指出关键的行动包括：终止相关疫苗原料出口禁令；富国政府将多订的数十亿剂疫苗通过COVAX有效和公平地共享，而不是用于外交；帮助COVAX购买更多剂量，给予更多资金捐助；大力支持技术转让，这可在大流行期间在扩大生产方面发挥关键作用。

正是在此背景下，美国政府在今年5月宣布将放弃新冠疫苗专利。不过，一些专家认为，除非疫苗制造商同时分享他们的制造方法，即技术转让，否则专利豁免不会产生有意义的影响。若用一个比喻来理解，放弃专利类似于公开复杂的做菜配方，而技术转让就像是派一位大厨到别人的厨房教他们如何做菜。

不过，即使有豁免、技术转让和扩大原材料供应，让更多的制药商开始生产疫苗也需要大约六个月的时间。故唯一的短期解决办法是富裕国家——尤其是美国等西方发达国家向世界其他地区捐赠和出口更多的疫苗。谭德塞在6月多次呼吁疫苗制造商，给予COVAX新生产疫苗优先取舍权，或承诺把今年内的50%疫苗产量提供给COVAX。

今年6月3日，盖茨基金会联席主席比尔·盖茨曾通过远程视频在浦江论坛上表示，在过去的四个月里，COVAX已经向120多个国家提供了疫苗，这正是全球多边合作和协调机制所带来的成果。

Gavi发言人则向澎湃新闻表示，尽管受到COVAX计划的主要疫苗供应国印度疫情的影响，短期内疫苗供应会受到很大限制，但是COVAX正在与捐助方密切合作，将这些承诺转化为向急需的国家提供的剂量，今年底前仍有望达到提供20亿剂疫苗的目标。

“过去20年的经验告诉我们，多边主义是避免全球性流行病的最佳选择，在大流行中，每一个人安全我们才都是安全的。对于那些正在考虑签订双边协议的国家来说，保护国内公民的最佳方式是确保全球各地的人民都得到同等的保护。与COVAX一起，我们可以确保疫苗的公平和有效分配，因为尽管全世界表现得已比上一次面对大流行时更好，我们仍然可以一起做更多的事情。”Gavi发言人说道。