儿童哮喘的防治原则是什么？

原创 上海儿童医学中心殷勇 

哮喘是全球最常见的慢性疾病之一，据估计，全球每20个人中就有1个患有哮喘，约计3亿人。估计中国哮喘患者近2000万。哮喘是一直以来十分引人关注的全球公共健康问题，也是儿童期最常见的慢性疾病，如不积极治疗，儿童哮喘中约1/3-1/2的人可迁延至成人。现今很多国家哮喘发病率超过10%，我国哮喘近年来持续增长，发病情况也不容乐观。

2021世界哮喘日的主题是“揭示哮喘的误区（Uncovering Asthma Misconceptions）”。目的就是希望消除医务人员和哮喘儿童家长对哮喘的不正确的认识，比如“哮喘平时不严重，不需要治疗”、“等孩子长大，哮喘自然就会好”、“哮喘控制，就可以马上停药”、“哮喘药物影响生长发育”等，这些错误的认识严重影响到了哮喘规范治疗，继而影响到了哮喘的长期控制，造成哮喘儿童生活质量下降。

全国儿科呼吸专家，近期制定了《中国儿童哮喘行动计划“百问百答”》，希望通过简单的问答树立正确的观念，加强哮喘的管理，使每一位哮喘儿童都能达到良好控制。这一“内部资料”我们分期介绍给大家，希望大家“广而告之”，造福更多的哮喘儿童。

11. 哮喘的并存疾病有哪些？

儿童哮喘最常见的并存疾病为过敏性疾病，哮喘儿童约72.5%存在个人过敏性病史，50.1%以上合并过敏性鼻炎，其他合并过敏性疾病以特应性皮炎、湿疹等常见。有的患儿并存鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管返流和肥胖、焦虑抑郁等因素。部分难治性哮喘和（或）重症哮喘可能并存原发性纤毛功能障碍、囊性纤维化以及某些自身炎症性疾病。

12. 变应性鼻炎对哮喘有什么影响？

变应性鼻炎（过敏性鼻炎）和哮喘都可以引起慢性咳嗽，在过去常常被看作两种疾病而由呼吸内科和耳鼻咽喉科分别诊治，有些家长对更容易接受变应性鼻炎的诊断而往往排斥哮喘的诊断，导致哮喘诊断的漏诊或误诊；有些患者则重视哮喘而忽略变应性鼻炎诊断，导致因鼻后滴漏的症状归为哮喘所致，而导致哮喘的严重级别增加。变应性鼻炎可影响哮喘患儿的生活质量，未予治疗的变应性鼻炎为哮喘恶化的一个重要危险因素。随着对两种疾病的不断认识，“同一气道，同一疾病”理念被越来越接受，治疗时需上下气道一起治疗。

13. 儿童哮喘的常见检查有哪些？

儿童哮喘常见的检查有

（1）肺通气功能检测：肺功能的检查可以了解气道狭窄程度以及气道高反应状况，是诊断哮喘的重要手段，也是评估哮喘控制水平和病情严重程度的重要依据。对于所有适龄儿童（通常5岁以上）在哮喘诊断及开始控制治疗前，均应进行肺通气功能检测并定期随访。

（2）过敏原测定：变应原致敏尤其是吸入变应原的早期致敏（≤3岁）是儿童发生持续性哮喘的主要高危预测因素之一。建议对所有疑诊哮喘的儿童尽可能进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定。

（3）气道炎症指标检测：通过诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和呼出气一氧化氮（fractionalexhaled nitric oxide，FeNO）水平检测，评估嗜酸性粒细胞性气道炎症状况。需要注意的是FeNO 值不能作为哮喘诊断指标。尤其是单次检测的临床意义有限。但治疗前后自身比较可以评估治疗效果。

（4）胸部影像学检查：哮喘患儿不建议常规进行胸部影像学检查。对于反复喘息或咳嗽儿童，怀疑哮喘以外其他疾病时, 依据临床线索选择进行胸部x线平片或CT检查。

14. 为什么要测峰流速（PEF）？

PEF是患儿用力呼气时，气流通过气道的最快速率。峰流速测定值和肺功能FEV1.0之间具有良好的相关性，能较好地反映气道的通畅性。每个人的PEF值在正常情况下相对固定，每天波动不大。当气道有痉挛时，PEF值会明显下降，是发现哮喘儿童病情变化的客观指标。PEF测定可以在家中进行。哮喘儿童每天在家监测PEF值的变化，就像高血压患者在家测血压一样，可以随时了解病情变化。通过与哮喘控制良好时的PEF值比较，病儿可以尽早发现哮喘恶化的迹象，提前干预，预防和减少哮喘的严重发作。对于医生而言，PEF值可以作为评估患者病情，了解病情波动的客观指标，为临床诊治及用药选择提供依据。建议6岁以上的孩子均进行PEF的监测。

15. 什么是PEF的预测值和最佳值？

PEF预计值是根据哮喘儿童的身高通过公式推算出来的值。预测值的推算公式为：男童PEF（L/min）=5.29×身高（cm）-427.1；女童 PEF（L/min）=4.94×身高（cm）-399.8。由于预计值波动范围过大，因此，临床上在应用时常常用个人最佳值代替预测值。

个人最佳值：在哮喘控制2周以上，无任何哮喘症状，患儿自我感觉良好的情况下，连续监测峰流速2周，期间所测得的最高值即个人最佳值。患儿每天测定的PEF值都是和个人最佳值进行比较的。一般每日测得PFE不能低于个人最佳值的80%，或者PEF值日间变异率不能>13%。

16. 如何使用峰流速仪？

使用前，先检查峰流速仪的游标活动是否正常，若游标上下移动不灵活，或者游标随峰速仪的摆动而“随意”移动，则应当弃用。将峰流速仪的游标拨到标尺“0”的位置（或最低的位置），起立，深吸气，水平位手持峰流量仪，口唇包紧口器，用力快速呼气，呼气结束后，峰流量仪继续保持水平位，观察并读取游标箭头所指的数值，再将指针拨到“0”的位置（最低的位置），连续三次测定。记录最佳一次的PEF值。需要注意的是三次测定的值不能相差5%以上，如果每次测定值相差过大，说明患儿没有掌握好测定方法，需要重新指导应用。PEF应在清晨起床未接受治疗前测定，这个测定值通常接近于其PEF的最低值，而睡前测得的PEF是一天中的较高值。

峰流速值测定后要记录在哮喘日记中。哮喘日记除了记录PEF值外，还要记录天气，患儿的症状及用药情况。

17. 如何判断峰流速仪测定的结果

一般将PEF实测值占个人最佳值的百分率来判断结果。如果没有个人最佳值，可以用预计值代替个人最佳值。如果比值大于80%以上，说明病情稳定，治疗不变；如果介于60%～80%之间，提示轻中度气流受限，需要加强治疗；如果小于60%，提示重度气流受限，哮喘可能会有严重发作，需马上吸入支气管舒张剂和糖皮质激素，用药后复测PEF，如果未升高，需马上到医院就诊。为方便观察，可在峰流速仪上将一个绿黄色指针设定在PEF的最佳值80%的位置。将红黄色指针设定在PEF最佳值60%的位置。测定时，如游标指针高于绿色范围，表明一切正常；若低于红色范围，表明情况已不太好，应及时就医。停留在黄绿、红黄指针之间的黄色区域，表面警戒状态，要加强治疗。

另外，可以计算PEF变异率。PEF日变异率=（最大值-最小值）/[（最大值+最小值）/2 ]×100%。当日PEF变异率大于等于13％时，有助于哮喘的诊断。

18. 儿童哮喘如何分期、分级？

儿童哮喘可根据临床表现和肺功能分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重;慢性持续期是指近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状;临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平,并维持3个月以上。

哮喘的分级包括哮喘控制水平分级、病情严重程度分级和急性发作严重度分级。按照对哮喘日间症状、夜间症状、缓解药物应用情况及活动耐量的评估结果，哮喘控制水平分级可分为良好控制、部分控制和未控制。依据达到哮喘控制所需的治疗级别，哮喘病情严重程度通常在药物规范治疗数月后回顾性进行评估，分为轻度持续哮喘、中度持续哮喘和重度持续哮喘。根据哮喘急性发作时的症状、体征、肺功能及血氧饱和度等指标评估，≥6岁儿童哮喘急性发作的严重度可分为轻度、中度、重度和危重4级，6岁以下儿童分为轻度和重度。

19. 常用的儿童哮喘临床评估工具有哪些？如何选择使用？

常用的儿童哮喘临床评估工具有：哮喘控制测试(Asthma Control Test，ACT)、儿童哮喘控制测试（Childhood Asthma Control Test，C-ACT）和儿童呼吸和哮喘控制测试 (Test for Respiratory and Asthma Control in Kids, TRACK)等，上述各类评估工具的适用年龄、主观性指标的量化评分范围、具有临床意义的变量差值均有所不同，应根据适用年龄和条件，合理选用评估工具，定期评估。

1. ACT适用于≥12岁儿童至成人，评分范围5~25分，≤19分提示控制不佳，变量≥3分具有临床意义，回顾周期为4周。

2.C-ACT，适用年龄4-11岁，评分范围5~27分，≤19分提示控制不佳，变量≥3分具有临床意义，回顾周期为4周。

3.TRACK，适用年龄≤5岁，<80分提示控制不佳;≥80分提示哮喘控制，变量≥10 分具有临床意义，回顾周期为4周（如果有口服糖皮质激素的情况则为 12 个月）。

20. 儿童哮喘的防治原则是什么？

哮喘控制治疗应尽早开始，并坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。哮喘治疗目标不仅限于尽快控制哮喘急性发作，还应预防和减少反复发作，达到并维持最佳控制状态，选择合适的药物进行个体化治疗和避免或降低哮喘治疗药物的不良影响。我国儿童哮喘控制治疗倡导多向的开放式哮喘管理流程，包括初始强化治疗、预干预或间歇干预、升级或强化升级治疗、降级治疗、定期监测以及停药观察。注重药物治疗和非药物治疗相结合，不可忽视非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。

殷勇 主任

殷勇主任医师，硕士研究生导师，上海儿童医学中心呼吸科主任，上海儿童医学中心儿童睡眠障碍诊治中心副主任。

国家儿童医学中心呼吸专科联盟共同主席，中华医学会儿科分会呼吸学组委员，中华医学会儿科分会呼吸学组呼吸免疫协作组组长，国家远程医疗与互联网中心中国儿童哮喘行动计划专委会副主任委员，中国研究型医院学会儿科分会委员，中国医促会过敏科学分会委员，中国中药协会儿童健康与药物研究专业委员会委员，上海市医学会儿科分会委员，上海市医学会变态反应专科分会委员，上海市医学会儿科分会呼吸学组组长，上海医师协会儿科分会委员，上海医师协会医学科普分会委员。

擅长儿童哮喘、慢性咳嗽、难治性肺炎、睡眠呼吸障碍和呼吸系统疑难疾病的诊治。

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