患病率高达10.8%，如何成功管理慢性肾脏病？

慢性肾脏病（CKD）指肾功能出现损伤或肾小球滤过率（GFR）在90以下，根据肾功能损伤或衰退程度可以将CKD分为五期。其患病率高但知晓率低，且发展到后期会给患者带来很大的身体和经济负担。

庆幸的是，CKD患者大多集中在患病早期阶段，适当的健康管理将会避免CKD向更恶劣的方向发展。本文从慢性肾脏病流行病学出发，说明了慢病管理在CKD患者中的必要性，并展示了CKD慢病管理的参与主体及其参与现状。

１、慢性肾病的患病率高达10.8%，病因复杂，合并症多样

世界各地慢性肾病的患病率在7%～12%之间，中国成人总体患病率约为10.8%。在中国，CKD1-2期患者占据总CKD患者的大多数，为76.59%。终末期肾脏病患者的占比最小，为1.4%。CKD患者的住院死亡率为2.63％，远高于非CKD患者（0.81％）。

糖尿病和高血压是CKD最常见的病因。根据中国肾脏病网络调研结果显示，在CKD住院患者中，糖尿病肾病占26.96%、高血压肾病占20.78%，其次为梗阻性肾病（15.59%）和肾小球肾炎（15.07%）。同时CKD会诱发多种合并症，CKD引发的心血管并发症死亡率是普通人群的5倍。冠心病是慢性肾脏病住院患者最常见的合并心血管疾病类型（18.82%），其次为心力衰竭（16.02%）和中风（12.88%）。

2、慢性肾病末期诊疗以透析为主，肾脏替代疗法治疗费用超过50%，给患者带来巨大的经济负担

慢性肾病的发展经历漫长的过程。CKD早期阶段并没有症状或仅表现出非特异性症状，但随着病情恶化，会发展为肾炎肾病综合症、慢性肾炎或急性肾炎等病症。疾病在末期进展为终末期肾病，需靠肾脏替代疗法（如血液、腹膜透析或肾移植）减缓病症或治疗。

根据全国血液净化病例信息登记系统数据，截至2018年我国血液透析患者约58万人。由于国内肾源缺失，肾移植的等待期漫长，透析是大部分终末期肾病患者的日常生存状态。我国肾源平均等待时间为17.53月，60%以上的肾病患者需承受一年以上的透析生活，约13%的患者需透析3年以上。

2015年慢性肾脏病统计年报显示，慢性肾脏病治疗费用在各年龄段间差异不大，仅在80岁及以上人群中有较明显上升。

在不同的疾病进展阶段，根据用药方式不同，是否进行肾脏替代治疗用药费用有明显差异。慢性肾脏病进展到后期的治疗费用大幅提高，英国对于CKD3-5期治疗费用研究发现，用于肾脏替代治疗及并发症的医疗支出巨大，超过CKD总支出的50%，而受众仅为2%患者。此外，肾病后期引发的心血管疾病等多种合并症，也造成了额外的治疗费用负担。

3、慢病管理可避免CKD进程

CKD患者发展到严重不良健康结局需要几年到几十年不等。早期CKD患者可以通过干预危险因素以延缓病情进展和改善长期预后。研究表明，CKD患者早期1元健康管理投入能够减少晚期3.6元治疗支出。所以慢病干预可以有效避免CKD发展为终末期疾病，并降低经济负担，有很强的实施意义。《美国肾病学会杂志》月刊中指出，多吃蔬菜、增加钾的摄入量、多运动等健康的生活方式，可以将慢性肾病风险降低14%至22%。

慢性肾病患病率高、后期费用及身体负担重，人群知晓率却较低，健康教育和早查早筛能够使居民及时了解肾脏状况，早预防早治疗。此外，健康管理能有效减缓甚至避免慢性肾病的进展，目前，医院研究中心、公共卫生管理部门、商业健康管理机构、保险公司等多方主体正在积极参与探索，期望通过疾病进展预测、健康教育、防治体系和管理平台构建等方式介入到CKD健康管理中。

4、医院及研究中心：致力于CKD进展预测模型的研究和应用

医院拥有慢性肾病患者的一手数据，可以基于数据进行CKD循证研究，开展医院间合作课题。目前，慢性肾脏病进展预测模型的研究力度较大，取得成果较多，也有较宽阔的应用前景。

2018年，美国慢性肾脏病预后协会（CKD-PC）和约翰·霍普金斯大学彭博公共卫生学院分析来自28个国家的500多万临床数据队列，开发了CKD风险计算工具。该模型可以基于年龄、血压、糖尿病等因素，从个体维度识别健康人群或慢病人群未来2-4年的CKD患病风险。用户可以通过http://www.ckdpcrisk.org进行自测和风险评估，界面展示如下：

CKD进展预测模型可以辅助诊疗决策，作为临床预后评估工具。国家肾脏疾病临床医学研究中心通过模型判断免疫抑制剂疗效显著的亚群，对获益群体中使用免疫抑制剂能够减少50%~70%的终末期肾病发生风险。

美国慢性肾脏病预后协会与美国食品&药物管理局合作，研究肾脏疾病临床试验的可替代终点，建议使用蛋白尿、GFR斜率变化等作为CKD早期临床实验的预测因子，作为评估临床试验效果的依据，促进肾脏病早期靶向药物的临床开发。

5、国家公共卫生管理部门：建立慢性肾脏病防治体系

自2009年启动实施国家基本公共卫生服务项目以来，我国政府针对当前城乡居民存在的主要健康问题，面向全体居民免费提供最基本的公共卫生服务。虽然慢性肾脏病尚未列入国家基本公共卫生服务项目，但CKD防治体系已在数个城市试点，并取得较好成绩。

上海地区慢性肾脏病早发现和诊疗体系建设与示范（GWIV-18）项目，是以静安区和闵行区为试点的全流程的CKD筛查+诊疗的分级防治体系，对高危人群进行早筛，对患病人群进行随访、诊治及干预。

三级诊疗机制以27个社区卫生服务中心为早筛中心，进行健康教育和居民筛查，对疑似患者转诊；以8个区级医院为慢性肾脏病评估干预中心，对转诊的高危人群进行检查评估和诊断；以3个市级医院为慢性肾脏病的诊治中心，对患者进行诊断治疗，将病情稳定的病患转移至区级医院。据报道，3年以来，该项目组共在两区筛查人数123113人，其中非管理目标人群11067人，慢性肾脏病高危人群为59228人，慢性肾脏病疑似患者为52818人，两区确诊率达95.06%。

6、医院及商业性健康管理机构：探索CKD慢病管理运营模式

从疾病预防及疾病管理角度来看，健康管理需要积极主动触达被管理者，提高被管理者对CKD知晓情况，建立其良好的自我管理意识。这依托于性价比高的健康管理模式、权威的评价体系以及有效的实施手段。

目前，医院多依靠互联网进行CKD健康管理，与出院病患实时交互，提醒病患测量血压、血糖并及时参加复诊。调查结果显示，由医院组织搭建的健康管理平台干预效果显著，患者CKD疾病知晓率、用药依从度、慢性肾脏病管理自我量表评分等指标均有显著提高。

除了医院，其他运营主体也纷纷加入健康管理平台的模式构建及运营中，期望使CKD患者的健康管理从数据独立断层的诊疗服务，向全周期全场景的健康服务模式转变，构建一体化解决方案。这包括对CKD患者的药品供应，相关健康服务的提供，以及对健康管理效果的监控；同时，商业性质的运营主体还要兼顾盈利性。这都需要较强的资源整合以及数据获取能力，对商业健康服务机构来说是较大的难点。

在线药房是目前较为成熟的运营模式。以药品供应为主体的健康管理机构拥有较强的变现能力，且已有依托电商背景的平台实现了盈利。然而线上诊疗服务及行为干预服务还仍在探索中。CKD患者的起病原因复杂，健康管理类型受疾病进程、疾病认知程度、管理依从度等影响，个体间存在明显差异。

因此，针对健康数据的追踪管理、CKD患者的分人群精细化管理十分重要。当前尚且没有能够打通医院数据，将检前、检中、检后的患者数据统一起来，在相应时间节点对用户行为进行指导的服务手段。但在数据整合程度达到一定水准，能够借助去中心化技术解决数据问题的未来，对用户的精准定位及指导将不是难题。

7、商业保险公司：将CKD慢病管理应用在健康保险中

目前国内的单病种保险多为心血管、乳腺疾病保险，慢性肾脏病相关保险种类较少。同时市面上的健康险产品对慢性肾病人群多直接拒保。也就是说，慢性肾脏病人群的人口基数大，却暂时无法从保险产品中获得充分的健康保障。

保险公司积极探索慢性肾病+健康管理的保障模式。某相互保险公司推出慢性肾脏病1-3a期人群可保的医疗保险，保障责任为尿毒症治疗以及肾脏移植治疗的医疗费用，并根据投保人年龄以及慢性肾脏病发展程度区别定价。

同时通过微信小程序提供配套健康管理服务，包含建立健康档案、预约陪诊以及制定健康管理计划等。国内数家保险公司也在积极与医院及医疗机构进行合作，开展前瞻性慢性肾脏病队列研究项目。旨在寻找CKD疾病预测风险因素，为保险产品提供定价基础。

考虑到CKD的疾病特点，其相关的健康保险发展对慢病管理有较强的依赖性，需要全流程的健康指导和诊疗干预，也需要成熟的运营服务支持平台进行服务体系搭建。在慢病管理模式趋于成熟后，针对慢性肾脏病保障的保险市场将会是一片蓝海市场。

８、多方主体积极参与，构建全链条CKD健康管理体系。

理论上，从医院研究中心的风险评估预测到公共卫生管理部门的疾病防治体系，从商业性健康管理机构的平台式管理机制到保险公司的”慢性肾病+健康管理“保障模式，是可以由多方主体共同参与，构建完善的CKD健康管理体系。这样，居民就可以通过多方渠道满足自身对慢性肾病风险感知、定期监测预防和诊断治疗的需求，这使健康人群做到早查早筛，提前预防；最终，使慢性肾病患者得到长期的治疗监控和规范的疾病管理，提高患者自我管理依从性。

然而就目前情况来看，研究中心构建的进展预测模型可应用于个体自测和辅助诊疗，国家公共部门的CKD健康管理体系局部试点建立了合理的诊疗、慢病管理机制，筛查人数达123113人，取得了较好的成绩。

从全国来看，慢病管理的防治体系推行力度在城市间呈现差别，总体覆盖城市较少，推行的广度还不够。此外，国内营利性商业机构还未找到完善的运营模式，没有可以与客户进行充足交互的、可复制的慢病管理方法，还有潜在发展空间。以慢病管理为依托及特色的健康保险，也尚未找到足以支撑起整个慢病管理流程的发力点。

参考文献：

[1] Boris Bikbov,Caroline A Purcell,Andrew S Levey,Mari Smith,AmirAbdoli,Molla Abebe,Oladimeji M Adebayo,Mohsen Afarideh,Sanjay KumarAgarwal,Marcela Agudelo-Botero,Elham Ahmadian,Ziyad Al-Aly,Vahid Alipour,AmirAlmasi-Hashiani,Rajaa M Al-Raddadi,Nelson Alvis-Guzman,Saeed Amini,TudorelAndrei,Catalina Liliana Andrei,Zewudu Andualem,Mina Anjomshoa,JalalArabloo,Alebachew Fasil Ashagre,Daniel Asmelash,Zerihun Ataro,Maha Moh'd WahbiAtout,Martin Amogre Ayanore,Alaa Badawi,Ahad Bakhtiar. Global, regional, andnational burden of chronic kidney disease, 1990–2017: a systematic analysis forthe Global Burden of Disease Study 2017[J]

[2] Johansen Kirsten L,Chertow Glenn M,Foley Robert N,Gilbertson DavidT,Herzog Charles A,Ishani Areef,Israni Ajay K,Ku Elaine,Kurella TamuraManjula,Li Shuling,Li Suying,Liu Jiannong,Obrador Gregorio T,O'Hare Ann M,PengYi,Powe Neil R,Roetker Nicholas S,St Peter Wendy L,Abbott Kevin C,Chan Kevin E,SchulmanIvonne H,Snyder Jon,Solid Craig,Weinhandl Eric D,Winkelmayer Wolfgang C,WetmoreJames B. US Renal Data System 2020 Annual Data Report: Epidemiology of KidneyDisease in the United States.[J]. American journal of kidney diseases : theofficial journal of the National Kidney Foundation,2021,77（4S1）.

[3] Zhang Luxia,Zhao Ming-Hui,Zuo Li,Wang Yue,Yu Feng,Zhang Hong,WangHaibo. China Kidney Disease Network （CK-NET） 2016 Annual Data Report[J]. Kidney InternationalSupplements,2020,10（2）.

[4] Kelly Jaimon T,Su Guobin,Zhang La,Qin Xindong,Marshall Skye,GonzálezOrtiz Ailema,Clase Catherine M,Campbell Katrina L,Xu Hong,Carrero Juan Jesus.Modifiable Lifestyle Factors for Primary Prevention of CKD: A Systematic Reviewand Meta-Analysis.[J]. Journal of the American Society of Nephrology :JASN,2020.

[5] 孙凤,郁凯,陶庆梅,陶秋山,杨兴华,曹纯铿,詹思延.中国台湾35～74岁健检人群慢性肾病5年发病风险预测模型[J].中国预防医学杂志,2013,14（01）:47-52.

[6] 蔡泽宇,赵建荣. 慢性肾脏病患者管理体系的构建[J]. 疾病监测与控制,2021,02:85-88+92.

[7]龙雄初. 基于知信行模式的健康教育在社区慢性肾脏病患者中的应用研究[J]. 临床肾脏病杂志,2019,09:677-682.

[8]张佩嘉,谭洁. 互联网技术用于慢性肾脏病健康管理的研究进展[J]. 护理学杂志,2017,01:99-102.