无论疾病还是富裕：美国医疗文化加速着冲动社会的不平等

以自我为中心的经济能产生多大的威力，安东尼·杰特曼医生每周至少有一次切身的体会。杰特曼医生就职于波士顿的马萨诸塞总医院，是一名放射肿瘤医生。杰特曼医生经常需要与前列腺癌患者见面，讨论各种可能的治疗方案。过去的患者只会顺从地坐在自己的位置上，听取医生的治疗建议。而杰特曼医生说，如今“经常会有患者来到医生的办公室，打开一大堆网页，并且说‘我知道有这么一种疗法’”。在很多情况下，“这么一种疗法”指的是质子疗法。这种尖端的疗法通过发射一束极窄的粒子流，杀死其他疗法难以触及的部位的肿瘤，并能避免伤害肿瘤周围的健康组织。患者之所以青睐更为精确的质子疗法，是因为一些传统的治疗前列腺癌的方法有可能产生阳痿、尿失禁等副作用。然而，杰特曼医生会耐心地向每一位患者详细解释，在前列腺癌的治疗方面，质子疗法并不具有任何明显的优势。事实上，质子疗法精确度高的优势只有在治疗一些高风险肿瘤（比如眼部肿瘤和脊柱肿瘤，因为在这些部位即使出现很小的误差，也可能造成灾难性的后果）时才能发挥出来。然而针对前列腺癌，质子疗法并不能提高治疗的有效性，也不会降低严重副作用发生的概率，因此与传统疗法相比，质子疗法在治疗前列腺癌方面没有优势。而该疗法的劣势却是非常明显的——这种疗法的成本明显高于传统疗法，治疗费用可以达到其他疗法的2~5倍。因为用于治疗的质子束由粒子加速器产生，而这种体育馆大小的机器成本高达1.5万亿美元。杰特曼医生认为，与其把钱浪费在这些并无必要的治疗上，不如把钱花在更有实际意义的地方，比如对主要医疗项目的投资，或者建立新的门诊中心和手术中心。

在真正的效率市场上，市场应该能自动减少甚至消除针对前列腺癌的质子疗法。然而，因为仪器制造商和医院花重金进行大量宣传，而扭曲的医疗保险系统又对疗法的成本很不敏感，近年来这种没有必要的昂贵疗法反而变得十分流行。根据预测，到21世纪20年代，美国将拥有31所质子治疗中心——这个数量达到了实际需求的三倍，于是美国的医疗系统距离全面崩溃又近了数十亿美元。杰特曼医生说：“我们根本无力负担这样的疗法。我的意思是说，如果每个患者都想接受质子治疗，而且不是因为这种疗法对他们更好，仅仅是因为他们喜欢这种疗法，他们想要享受最新、最先进、最尖端的疗法，那么整个社会一定会被这种情况搞破产。”看来，医药领域已经成了市场和自我互相融合的最新战场，商家利用我们的恐惧和不安全感来获得短期利益。

事实上，美国的整个医疗系统早已成了冲动的社会的加速器。医疗系统是整个以自我为中心的经济的缩影，在这里，可以看到我们的经济如何以自己创造的永不停歇的跑步机为引擎，人们不断地追求各种短期、狭隘的个人利益。整个美国被一种奇怪的“健康”文化所主导。一方面，人们可以在各种不必要的疗法上毫不心疼地花费数亿美元；另一方面，至少有5000万美国人连最基本的医疗保险也买不起。这种文化鼓励人们毫无节制地追求即时的满足，据估计，如果现在的情况持续下去，我们的孙辈可能需要缴纳3倍于现在的税收，才能偿还我们这一代人积累下来的医疗债务。这种健康文化鼓励人们对医学治疗抱有一种严重夸大，甚至极端自恋的预期（至少对能够买得起医疗保险的人来说是这样的），现在的人们似乎认为任何形式的疾病都是对个人权利的严重侵犯。最重要的是，这种文化甚至鼓励人们拒绝承认自我的局限性和短暂性。我们每年花费数百亿美元去抗拒一些不可抗拒的事情（美国人每年在整形美容手术上的花费是110亿美元，在睾酮凝胶上的花费是20亿美元），人们似乎相信这些尝试能够帮助他们完全逃离衰老和死亡。2013年年末，谷歌公司成立了一家新的机构——加州生命公司，这家公司的目标是研发新的医疗措施，将人类的寿命延长20~100年。根据皮尤研究中心的调查，现在每10个美国人中有4个接受这样的医疗措施。

换句话说，美国的医疗系统为我们提供了详尽而令人痛苦的案例，我们从中可以清楚地看到，将后物质主义理想制度化会带来怎样的风险。从理论上说，医疗系统应该是一种保护公民不受实际风险伤害的社会系统，所谓实际风险是指患病的风险以及随之产生的经济压力。在这样的传统定义下，医疗系统帮助每个公民更好地实现个人的潜能，从而促成一种更文明、社会参与度更高的生活方式。然而，如果制度化的过程出了问题——美国的医疗系统显然已经出了问题——我们就会得到截然相反的结果。作为医疗服务的消费者，如今美国公民只关注狭隘的个人利益，这已从整体上威胁到了整个社会的健康和发展。换句话说，在我们即将崩溃的医疗系统中，我们可以清楚地看到后物质主义理想与自我和市场的冲动之间的内在张力，目前这种张力正把整个冲动的社会推向同样不利的方向。但是，当我们试图对功能失调的医疗系统进行改革时，我们第一次做出了面对这种张力的尝试——我们试图冲破各种经济、政治以及心理上的壁垒，正是这些壁垒让冲动的社会看起来如此强大、如此坚不可摧。

2010年3月3日，美国华盛顿，美国总统奥巴马在白宫发表讲话，公布了经过修改的最终版本医改提案，并呼吁国会在未来数周内就医改法案安排表决。他还表示将尽其所能促使法案通过。

因此，奥巴马医疗改革被视作美国这个时代最核心的英雄传奇。虽然奥巴马推出的平价医疗法案在设计和实施方面确实存在这样那样的漏洞，然而这却是美国对疯狂蔓延的后物质主义进行再平衡的首次全面尝试。关于医疗改革的争论从本质上讲是关于我们能否把冲动的社会转变为某种更人性化、更可持续的社会的争论。美国在医疗改革方面所面临的困难，让我们得以瞥见我们在前进道路上将会遇到的更大困难。如果我们的终极目标是支持社会以某种更广泛、更长远的价值作为前进的方向，那么美国医疗文化的问题及潜力也许可以让我们学到一些有用的经验和教训。

哈佛大学毕业的约翰·诺尔斯医生也曾面临过同样的困境。20世纪60年代末到70年代，为阻止过度医疗进一步伤害美国的医药产业，诺尔斯医生发起了一场抵制过度医疗的公众运动。在他的文章和演说中，诺尔斯医生的语调不像一名医生，而更像一位推崇宗教复兴运动的牧师。在接受《人物》杂志采访时，诺尔斯医生严厉地批评了很多医生对患者采取大量无必要的医疗措施并收取高昂费用的行为。诺尔斯医生说，这些医生这么做不是出于医学上的需要，而是“挖国家的钱来中饱私囊，他们这么做可能仅仅是因为他们的妻子想买辆新车”。除了批评自己的同行外，诺尔斯医生也对美国医疗产业的消费者进行了严厉的批评，他认为这些消费者的个人习惯——“暴食、酗酒、滥用药物、熬夜晚睡、滥交、超速驾驶、吸烟”也是导致美国医疗开支剧增的重要原因。

诺尔斯医生认为，美国公众的这些坏习惯部分应该归罪于我们一味放任的“信用卡文化，人们总是贪图眼前的享乐，而把成本推迟到未来。这种文化影响了人们行为的方方面面：从饮酒、进食到买车、买房”。然而，诺尔斯医生认为，造成这些恶习的更大原因是一种制度化和结构化的力量，它使美国公众丧失了对自身健康负责的个人责任感。诺尔斯医生指出，一方面，美国公众要求在个人健康选择方面拥有“完全不受限制的绝对自由”；另一方面，由于美国的医疗系统几十年来一直是全世界最先进、最慷慨的医疗系统，公众逐渐对这样的医疗系统产生了不现实的预期，他们希望在健康方面享有无限的选择自由之后，能够依靠医疗系统解决放纵带来的所有不良后果。诺尔斯医生曾这样写道：“个人权利全面淹没了个人责任。人们希望政府可以对他们的个人权利进行担保，希望各种公共和私有的制度能满足他们的所有需求。”社会和经济制度的缺陷会鼓励人们采取不良的个体行为——这样的规律早已存在，也绝不仅限于医疗领域。事实上，这样的规律正是长期存在的关于国家和公民最佳关系模式之争的核心议题。然而，通过美国医疗系统的问题，我们清楚地看到要实现两者之间的合理平衡极为困难。即使我们已经明确知道目前两者之间出现了失衡，要修正这种失衡仍然是一项极为困难的任务。

这里的核心问题是，当我们建设美国的医疗制度时，并没有将取得国家和公民关系的完美平衡作为目标。事实上，我们的目标是十分具体和现实的。欧洲的大部分国家将提供全民医保作为重要政治目标，而美国政府则设立了另一种不同的目标。美国政府于1965年推出了联邦医疗保险计划和联邦医疗补助计划两项措施，其目的是弥补美国以私有医疗保险为主的保险体系的不足。支持全民医保的人认为，这种公私结合的体系为国民提供的医疗保障严重不足。然而支持这一体系的人却认为，这样的设计能让美国人民同时享受到公共保障和私营效率的双重好处——私营市场可以提供创新的动力和市场化的规范作用，同时政府又建立了一个公共的社会安全网作为对私营市场的补充。上述两派的观点都说对了一半。在新的联邦保险计划推出之后，美国的私营医疗市场确实掀起了技术创新的高潮。由于联邦医疗保险计划和联邦医疗补助计划都按照目前的市场价格来支付医院和医生的费用（很快，大部分州政府也要求私营保险公司采取同样的做法），国会不仅创造了大量对医疗的新需求，还消除了医疗供应市场上存在的许多限制。

在这样的环境下，大量的医疗创新迅速出现。由于医疗保险可以帮助患者支付更多的费用，对医疗服务的需求迅速上升，从而刺激了各种新疗法和新技术的快速发展，治疗的效果大大提高。20世纪60年代，每5位心脏病发作的患者中会有3位不治身亡。然而到了2000年，由于有了β受体阻滞剂、心脏监护病房、血液稀释剂、血管形成术、血管支架等各种先进的医疗设施和手段，每4位心脏病发作患者中只有1位会不治身亡。在医疗系统的其他领域，也同样出现了类似的巨大进步。到2000年，医疗系统的这些进步使美国人的平均寿命又延长了4年。然而，新的医疗系统同时也导致了一些不尽如人意的后果。医保的慷慨弱化了患者维护自身健康的动力，同时也弱化了医疗服务提供者节约各种医疗资源的动力。我们使用的医疗服务远远超过了实际需要，同时我们使用医疗服务的效率也下降了。在对疾病的主动预防和事先筛检方面，我们的投入严重不足，因此，很多疾病直到晚期才被发现。此时不仅患者的健康已经严重受损，可行的医疗方案也已经非常有限且昂贵，这就造成了大量不必要的医疗开支。此外，由于患者不必为医疗费用发愁，作为医疗服务的消费者，他们总是不断要求享受更先进的医疗手段，医疗创新市场也因此出现了更严重的扭曲：我们进一步忽略了对疾病的预防，而着重研发各种更复杂的、更有利可图的治疗技术和手段。由于监管方面的原因，也由于许多简单的治疗措施已经被研发使用了，产品研发的成本不断上升，每一代新的医疗创新成果都变得比上一代更加昂贵。

医疗创新成本的急剧上升进而导致了一种破坏力巨大的金融化趋势，在之前的章节中，我们已经详细解释过这种金融化趋势的害处。由于医疗技术正变得越来越昂贵，医生和医院一旦购入新的医疗设备，就会面临巨大的经济压力。为了收回成本，他们必须尽可能多地使用这些医疗设备来获取利润。在这里，我们可以以两项最常见的医学成像技术——CT（电子计算机断层扫描）和MRI（核磁共振）——为例。任何人都不能否认，这两项技术可以帮助我们及早发现癌症和其他各种疾病，拯救了成千上万条生命。然而，这两项技术的金融特点——高昂的前期投资（50万~300万美元）和相对低廉的运行费用——导致医生和投资者都会尽可能频繁地使用这些机器。研究医保政策与个人决策关系的哈佛大学经济学家阿米塔布·钱德拉说：“只要你花费了安装这台机器的固定成本，你就有充分的动机让每一位患者都接受这项检查。”作为两种通用的诊断工具，CT和MRI从理论上说适用于任何一种医疗情况，因此过度检查的倾向自然很难避免。钱德拉说：“问题的关键就是，医生可以让全美人民都接受CT或者MRI检查。”

医疗技术行业的经济规律与其他资本密集型产业越来越相似，因此医疗技术的研发者和使用者的行为模式也越来越类似于其他资本密集型产业的从业人员。钱德拉说：“医疗产业的情况与航空公司的情况十分类似。如果你是美国联合航空公司，当你买入一架新的波音777飞机，你当然不希望这架新飞机在停机坪上白白浪费时间。你希望这架飞机每时每刻都在飞行。”此外，由于医院和医生越来越频繁地使用这些成本高昂的技术，越来越多的患者也慢慢熟悉和习惯了这些医疗技术，并把它们当作常规医疗服务的核心元素。

这一切又一次导致了冲动的社会的经典矛盾：一波又一波医疗创新带来了更多的疗法和更高的期望，而更高的期望又反过来促进了技术的创新。随着这个雪球越滚越大，人们期望着一个又一个医疗奇迹的出现。同时，这也导致了医疗开支的飞速增长。目前，美国医疗支出的增长速度是总体经济增长速度的3倍左右。支出和预算的不匹配导致医疗赤字不断上升，在美国的总体经济产出中，医疗赤字所占的份额已经达到了不可持续的高水平。1960年，美国的医疗开支仅占GDP的5%，而现在，虽然美国经济已经远远大于1960年的规模，医疗开支却占到了GDP的17%左右（如果与其他国家进行横向比较，就会发现除了美国以外，没有任何一个国家在公共健康上的支出超过该国GDP的12%）。如果按目前的趋势发展，专家预测到2020年，美国的医疗支出将占到GDP的20%。目前美国医疗系统的情况像极了苹果和通用汽车的经营模式——它们的共同特点是永不停歇地更新换代，而区别是美国医疗系统的规模远大于任何公司。医疗伦理学家和历史学家丹尼尔·卡拉汉就职于专门研究医疗成本的海斯廷斯研究中心，卡拉汉曾说：“美国医疗系统的情况就像太空探索一样。不管你已经到了多远的地方，永远有更遥远的太空等你去探索。美国的医疗系统仿佛一个不受任何限制的黑洞。”

从总体上来看，美国医疗模式以保险、创新、消费者期望为核心驱动因素。在这样的医疗模式之下，我们的医疗文化渐渐走上了一条歧途，很多极为荒唐的事情现在却成了常态。纽约市的纪念斯隆·凯特琳癌症研究所是世界最顶尖的癌症治疗机构之一。2012年，该研究所由于拒绝引进治疗晚期结直肠癌的新药——阿柏西普而登上了各大媒体的新闻头条。该研究所的这一决策如何赞美都不够：用阿柏西普治疗癌症的开支是每月11000美元，比目前广泛使用的抗癌药物艾维坦贵不止1倍。然而在疗效方面，阿柏西普和艾维坦相比并没有什么明显的优势。事实上，艾维坦也并不是一种便宜的药品：对一位典型的晚期结直肠癌患者而言，一个疗程的艾维坦价格大约在8万美元。艾维坦有时会导致内出血等副作用，并且数据显示，艾维坦只能将患者的生命平均延长6周多。此外，还有另外一种针对前列腺癌的抗癌药——普罗文奇。普罗文奇每个疗程的价格大约是9.3万美元（因为制药商需要收回11亿美元的研发成本），然而这种昂贵的药品只能将患者的生命平均延长4个月。

当然，我们应该感谢医疗技术的进步，正是这些科技进步的成果让今天的患者能够拥有更多的治疗选择。然而，我们有时也感到一种深深的忧虑，由于失衡的医疗部门具有强烈的金融动机，每一位处在生死边缘的患者都必须面临这种可怕的两难困境。卡拉汉说：“制药公司非常清楚，不管药品的价格多么惊人，总有一些人愿意尝试和购买这些药品。保险公司可能愿意支付这些昂贵药物的部分开支，但很少会全额赔付。为了获得这些药品，有些患者选择卖掉自己的房子，或者这些患者的子女会卖掉自己的房子，他们为了这些药品宁愿破产。”然而在很多其他国家，这样的情况是非常少见的。因为那些国家的医疗保险系统是由政府运营的，公共医疗系统通常会拒绝为这种高成本、低价值的药品埋单。因此在那些国家，患者在这方面的期望值就会低很多。在英国，如果患者被诊断患有某些晚期癌症，医院会主动建议他们采取保守疗法，或者干脆建议他们搬去临终关怀机构。杰特曼医生就来自英国，据他说：“也许你会说：‘这样做岂不是太残忍了？’但我觉得，这不是残忍，而是接受现实。在美国，我们假装可以用一些昂贵的药物来治好你的疾病，事实上，这只是一种欺骗。花费如此高昂的代价来争取微不足道的时间其实是很不理智的。”

然而在美国，甚至连晚期癌症都被当作一种商业机会，患者家属通常只有在患者去世以后才会追悔莫及地想起还存在保守疗法这种选择。美国患者进入临终关怀机构的治疗时间中位数不足3周；在住进临终关怀机构的患者中，有1/3的人入院不足7天就去世了。在美国，面对晚期癌症的流行做法是进行英雄式的、不惜一切代价的抗争，这通常意味着采取一些极为昂贵的治疗手段。这种文化倾向是如此强烈，以至当政府和某些保险公司试图说服患者放弃昂贵的低效率治疗时，居然受到了严重的抗议，甚至面临法律诉讼。卡拉汉说：“在美国，这方面最保守的意见是，选择是否继续治疗的决策永远应该由患者本人做出。然而这种做法的问题在于，严重患病的人常常缺乏理性选择的能力，因此他们自己做出的选择常常不是最好的。在我看来，一个好的系统应该在一定程度上保护人们免受错误选择的伤害，尤其是那些事关金钱的选择，更应该遵循理性的原则。”然而，目前的医疗系统不仅越来越无法避免患者做出错误的选择，甚至还通过各种渠道鼓励人们做出非理性选择。因为在我们的医疗系统中，这些非理性的错误选择恰恰是商家利润的来源。

显然，医疗系统能有效提供的东西与消费者的真正需求之间的差距正变得越来越大。这种差异再次表现出冲动的社会的典型弊病，要不是这种差异带来了如此令人悲痛的结果，我甚至会觉得这带有一种讽刺性的喜剧效果。美国的人均医疗开支超过了世界上其他任何工业化国家，然而令人吃惊的是，这种巨额投入却未能为美国民众带来健康方面的合理回报。衡量一个国家医疗健康水平的重要指标包括平均寿命、婴儿死亡率以及患者满意度等，然而不管从哪个方面看，美国医疗系统的表现都落后于其他发达国家。

美国医疗系统弊病的另一个主要的症状是，目前有数千万美国人没有基本的健康保险。这项统计数据在各种场合被不断提及，因此我们可能已经麻木了。然而，只要认真思考一下，就会发现这样的情况多么令人震惊：整个人类历史上最富裕的国家却有1/7的人口无法享受最基本的医疗保障。任何其他工业化国家都不可能允许这样的现象存在。我想，美国之所以陷于这样一种可耻的境地，是因为世界上其他任何工业化国家都不像美国这样完全屈服于短视和狭隘的个人利益。这种短视和对狭隘的个人利益的追求是冲动的社会的最核心特征，正是面对这些人性弱点时的妥协态度造成了如今美国基础医疗保险覆盖率严重不足的危机。值得注意的是，医疗保险覆盖率的下降始于20世纪70年代的经济动荡时期，而20世纪80年代的公司成本控制风潮则进一步加剧了这种趋势。为了控制成本，很多公司于20世纪80年代起不再向工资较低的员工提供医疗保险。这一举动导致了极为迅速和剧烈的社会变化。到了20世纪90年代末，虽然美国经济迎来了新一轮的繁荣，但在工资较低的员工中，没有健康保险的人数比例却比20世纪80年代时还要高。乔治城大学一位卫生保健专家朱迪思·费德认为：“美国20世纪90年代的社会变化带给我们的最清楚的教训是：不仅低迷的经济表现会降低全国医疗保险的覆盖率，繁荣的经济周期也未必会促进医疗保险覆盖率的回升。”

确实，如果经济的繁荣意味着医疗创新的跑步机永不停息地高速转动，这反而会导致穷人更难获得必要的医疗保险。第一，由于我们过度依赖昂贵的新技术，医疗成本必然会快速上升，这就导致穷人更加无力负担基础医疗的开支。第二，由于医疗系统的商业模式是以追求资本回报为首要目标的，这必然导致整个医疗系统倾向于那些耗费巨额资本、社会价值并不高的医疗技术。哈佛大学的钱德拉指出，目前一位患者接受一次质子疗法所产生的费用足够为三个没有医疗保险的人购买医疗保险。钱德拉告诉我说：“从事实来看，这就是我们做出的选择，这就是我们目前选择的分配情况。我们宁愿为某些人提供昂贵的质子治疗，也不愿向另一些人提供最基本的医疗保险。也许，这就是我们的制度经过审慎的权衡后做出的选择，然而我个人却很难相信这样的选择是正确的。我的意思是说，只要任何人愿意花两分钟以上的时间思考一下这样的情况，我相信他一定会说：‘不，这是一个疯狂的选择。’”

然而，这样的医疗选择对冲动的社会而言真是再合适不过了。因为在冲动的社会中，医疗的目标不是公众的健康，而是医疗本身（即对疾病的治疗）。在一种理性的医疗模式下，我们的着眼点应该是尽一切努力（从饮食到运动，再到预防性医药措施）保持人们的健康水平，应该是疾病的预防和早期控制，而不是等疾病严重的时候再进行大量昂贵的治疗。然而在现有的消费者环境中，这个系统的最高追求却是快速的资本回报，任何支出都被视作一种正面的经济行为而得到鼓励和表扬。在这样的评判体系中，昂贵的医疗干预确实比预防性医疗活动更有价值。我们的医疗系统已经陷入了一种十分荒谬的境地：医疗本身已变得和健康一样重要，因为医疗本身就是实现经济增长不可或缺的重要部分。几年前，记者兼公共政策分析师乔纳森·罗曾这样说道：“医疗系统的目标应该是更健康的民众，而不是售出更多的药品和医疗服务。然而，现在我们却以医疗行为而非医疗结果为标准来评判医疗系统对经济的贡献。如果这样的趋势继续下去，不久我们将会听到关于‘导致疾病的最新科学发现’的新闻。为了刺激经济增长，我们必须鼓励民众多生病，因为经济的健康迫切需要民众生病。”

美国医院

在这样的语境下，我们便不难理解为什么推行医疗改革如此困难。首先，我们必须重建一系列的制度和常识，因为这影响着我们管理自身健康的态度，而这显然不是一项容易的任务。诚然，从纯技术的角度看，我们并不缺乏先进医疗系统的范例，从加拿大和中国台湾实行的由政府运营的单一付款人医疗制度，到瑞士和新加坡采用的完全以市场为基础的医疗模式，很多国家和地区的医疗系统都比美国的医疗系统要理性得多。但出于各种原因，究竟什么样的医疗模式最适合美国成了一个我们始终无法达成明确共识的难题。分歧之一是，在管理医疗这一极为重要的事项时，究竟是政府的效率更高，还是市场的效率更高（或者说危害更低）。

对支持单一付款人模式的人来说，上述问题的答案似乎是很明显的：政府才是医疗服务最理性的提供者，因为政府可以利用其巨大的规模优势以最低的价格买入医疗服务，并可以利用其监管方面的权威来管理（更粗暴地说是“配给”）个人使用医疗服务的数量和程度。在理想的情况下，这种自上而下的模式应该能同时限制市场和个人消费者两方面的过度医疗倾向，医疗可以不再是一种昂贵而极易波动的消费者商品，而变成一种基本的社会服务。与此同时，这些效率方面的提高必然会帮我们省下一些资金，这些资金正好可以用来为那些没有医疗保险的人购买他们需要的医疗服务。而市场模式的支持者则认为，政府的责任应该是保证每个公民都有足够的资金在私人市场上购买最低标准的医疗保险。在这样的情况下，消费者虽然只拥有有限的资源，却能在更大程度上掌控这些资源，因此消费者在决定使用多少医疗服务、如何使用医疗服务时，会变得更加谨慎和理性，这意味着更强的自我约束，而这种自我约束会迫使医院、医生以及医疗技术的提供者与消费者一样更加重视对成本的控制。

但是，关于医疗系统的争论并不仅仅是哪种系统效率更高的问题。虽然关于医疗的争论常常以市场与政府孰优孰劣作为议题的核心，但其实这方面一直存在一系列更深层次的问题，不仅涉及消费者与市场的关系，而且涉及公民与社会的关系（注意公民和社会是两个不同的概念）。随着关于医疗系统最佳形式的争论的展开，我们尤其需要回答这样一个问题：社会究竟对其公民负有怎样的义务？而公民又对社会负有怎样的义务？关于这一点，就职于哈佛大学全球卫生与人口系的医疗伦理学家丹尼尔·维克勒说：“现在首要的问题是，我们是否愿意接受一个很多其他国家已经接受的前提，即国民的健康是国家必须担负的一种责任。国家是否有义务保证国民的健康？尤其是，是否有义务保证所有需要就医的公民都能获得必要的医疗服务？”维克勒认为，这不仅是一个政治问题（我们是否能在这方面达成共识，并找到足够的资源及合理的程序来实现这个目标），而且是一个道德问题（如果导致健康恶化的唯一原因是你无法负担的医疗费用，那么在你生病的时候，你的邻居是否有义务向你提供帮助）。

显然，我们还远远没有找到后一个问题的答案。在奥巴马医疗改革启动之前，虽然大部分美国人支持对医疗系统进行改革（支持者的比例是56%，而反对者的比例是33%），但超过半数的人认为医疗改革的目标应该是降低成本，而不是扩大医疗保障的覆盖范围。这样的民意至少部分反映出一种意识形态上的分歧，显然公众对一系列问题有着不同的看法，这些问题包括政府的角色以及社会安全网络是否具有普遍的合理性。然而，乔治城大学的费德指出，这样的民意同时也显示出医疗行业的一个非常基本的特点，那就是人们保持现状的愿望。目前的事实显示，虽然美国的医疗系统存在着各种各样的问题，但是大部分美国人对他们目前的医疗状况持比较满意的态度。大部分美国人都有医疗保险，能在合理的范围内获得需要的医疗服务。对美国大多数民众而言，有些人没有医疗保险的事实让他们感到遗憾，他们也并不反对以某种方式解决这一问题，但前提是不能影响他们自身的医疗状况。费德说：“推行全民医保的最大障碍是，我们中的大部分人已经有了医疗保险，而我们不希望自己目前享受的医疗保险受到影响，毕竟没有医疗保险的人只是少数。”在克林顿总统的任期内，美国政府也曾试图推行医疗系统的改革，然而那次改革的动议却以失败告终。费德曾经亲身参与克林顿政府的这项工作。他告诉我，正是因为公众极不希望自己目前所享受的医疗保障受到任何形式的干扰，曾经积极鼓吹单一付款人模式的民主党议员现在已经很少再提起这一医疗模式了。费德告诉我说：“消费者不希望这样的事情发生。既得利益者总是希望维持现状。”正因如此，在奥巴马医疗改革出台之前，大部分医疗改进措施的核心不是任何形式的变革，而是在现有的基础上增添更多的福利：比如，2003年曾通过一项联邦医疗保险处方药福利法案，这项福利在民众中很受欢迎，却也导致了高昂的政府开支。

正因为公众这种集体性自我保护意识，奥巴马的平价医疗法案一经推出，就受到了激烈的反对——这种大规模的负面情绪早已超出了对拙劣部署的反感所能解释的程度。奥巴马的平价医疗虽然保留了美国医疗系统公私结合的基本结构，但仍从很多方面对一些关键制度导致的不良医疗行为进行了限制和惩罚。比如，联邦医疗保险的支付结构发生了改变，医疗服务提供商能收到的款项不再取决于它们提供了多少医疗服务，而是取决于其治疗效果。这一变化目前已经成功降低了联邦医疗保险项目的开支，几十年来，美国医疗成本的上涨速度首次出现了减缓的趋势，而这种趋势很可能是得益于奥巴马平价医疗法案的改革措施。与此同时，奥巴马平价医疗法案还包括一项名为“比较效率审核”的政策，根据这种政策，保险公司有权拒绝那些性价比过低的医疗技术和医疗程序（在英国等国家的单一付款人医疗系统中，这是一项标准化的重要特征）。更富争议的是，奥巴马平价医疗法案提高了个人和雇主购买的医疗保险的价格，使得消费者和雇主必须承受更多医疗服务的实际成本，消费者和雇主因此必须接受更多市场约束。此外，平价医疗法案还包括一项个人强制保险规定，根据这项规定，所有目前不愿意购买医疗保险的人（这些人通常是健康状况较好的年轻人），都必须强制购买医疗保险，他们所付的保险费将被存入整个医疗系统的“风险池”，为他们日后需要医疗保障时做准备。从理论上来说，个人强制保险规定能够修正个人自然的短视特点，不致为社会带来高昂的成本。

尽管如此，奥巴马平价医疗法案做出的这些改变可能还称不上真正的改革，因为这些改革并未触及美国医疗系统的核心问题：不合理的公私结合模式。尽管如此，奥巴马的平价医疗法案仍然对美国医疗系统的现状起到了显著的修正作用，也清晰地回应了关于个人与社会关系的争论，虽然这些改革措施可能需要若干年才能见到效果。随着支付政策的改变，随着医生和医院改变对各种治疗手段的态度，未来我们很可能会看到联邦医疗开支的人均成本显著下降。同时，过度追求医疗技术更新的“强迫症”很可能也会有所缓解，美国将不再是一个质子疗法的国度。

然而，关于奥巴马平价医疗法案的效果，也存在一些不那么令人欢欣鼓舞的分歧。比如，对那些由联邦医疗保险全额赔付的医疗技术，法案设置了赔付上限，此举是否会导致减缓医疗创新速度的不良后果呢？英国和法国等国家的医疗制度都能在某些情况下禁止本国医生使用过于昂贵的治疗手段，但这两个国家的患者仍然能享受到很多最前沿的医疗技术，而这些医疗技术的创新成果恰恰是由美国公私结合的创新体制产生的。这方面的担忧已经超出了医疗领域的范畴。更根本性的是，奥巴马的医疗改革措施最终会带来怎样的政治后坐力？当美国国会于1965年推出联邦医疗保险计划和联邦医疗补助计划两项措施时，保守派曾对这两项福利措施进行过强烈的反对和阻挠。然而，这些反对和阻挠并未阻止这两项福利措施的推行，这部分是因为当时强有力的民主党占多数，更关键的原因则是，当时快速老龄化的美国社会发自内心地欢迎这些福利的出台，而当时的美国社会也具备足够的财力对老年人进行上述补助。然而在奥巴马平价医疗法案推出的今天，美国社会已不复当年的富裕与繁荣。因此，国家无力承担医疗改革的全部成本，法案的推出意味着很多群体需要支付更多的费用，或者享受更少的福利。虽然在法案实施的过程中，前期部署方面的缺陷以及保险取消问题已经激起了一定程度的社会负面反应，然而随着这一法案改变美国医疗现状的长期效应逐步显现，我们很可能会看到一些有影响力的选民爆发出更强烈的愤怒与反对。

提高医疗保险的覆盖率、为目前没有医疗保障的人购买医疗保险的开支很大一部分来自联邦医保支出的削减。长期研究政府政策的专家托马斯·埃兹尔认为，扩大保险覆盖率的受益人群主要是穷人和少数族群，而联邦医疗保险的主要受益者则是中产阶级和白人。从这个角度看，奥巴马的平价医疗法案事实上造成了一种公共资金的再分配。在这一过程中，某些群体的获利意味着其他群体的损失。这是一种非常困难的再分配选择。埃兹尔警告我们，这一过程是一个竞争的过程，很可能会产生深刻的政治和选举方面的影响。2013年11月，埃兹尔曾在《纽约时报》上发表过相关文章，文章指出：“由于对纳税人的税金和其他公共资源进行了再分配，中产阶级的利益受损，而穷人和少数族群则获得了实惠，大部分白人选民势必表示反对。很多人认为，白人选民的反对和阻力现在已经过去了，但我认为这样的想法过于天真。只要回头看看2010年的选举情况，就会发现白人选民的不满情绪会导致重要的政治后果。在奥巴马平价医疗法案通过的当年，这种反对就表现得非常明显，共和党人迅速占据了美国众议院以及各州众议院的大多数席位。目前奥巴马平价医疗法案遇到的种种困难都明确告诉我们，2010年的情况很可能会在2014年甚至2016年（大选年）重演。”换句话说，如果我们认为可以靠政府的强制权力来限制驱动冲动的社会的各种不良反应（包括医疗、金融以及个人行为方面的不良反应），我们就应该预测到政府强权的使用必然会导致严重的政治后坐力，因为冲动的社会一定会拼死捍卫自身的利益。

奥巴马医疗法案试图极大地改变美国社会的现状，从某些角度看，与这一改革的雄心相比，改革受到的反对可算是相当轻微的。对自由主义者而言，奥巴马医疗法案距离他们梦想已久的欧洲单一付款人模式还有很大的距离。而很多保守主义者则担心，奥巴马医疗法案是几十年来将美国社会推回罗斯福新政时代的经济管理模式的首次努力，而这种经济管理模式早在20世纪80年代就该被斩草除根了。更根本的是，奥巴马医疗改革所遭遇的阻力迫使我们不得不重新审视一条我们历来珍视的信念：美国人愿意为解决普遍的社会问题而牺牲个人利益。事实上，我们有理由相信，经过数十年自我中心意识形态的升温以及高度响应型消费者经济的洗礼，美国社会已经发生了根本性的变化，如今，对个人牺牲的抗拒已经成了追求社会正义的最大阻力之一。

然而，从某种程度上说，这种自私的行为却是一种习得行为。毫无疑问，过去几代美国人比现在的美国人更愿意为社会的整体利益而牺牲自我利益。然而不幸的是，正像冲动的社会的其他部分一样，我们的医疗文化不断滚动着创新与期望的正反馈雪球，这种反馈机制事实上培养了人们不懂感恩的自私品行，让人们把一切权力和福利都视作理所应得的东西。于是，当保险公司拒绝为昂贵的实验性疗法埋单时，有些患者愤怒地采取了诉讼的手段。甚至有些患者试图通过法律手段提高自己在器官移植分配系统中的优先级。这种行为的实质是，人们希望绕过制度和规范的限制，为自己争取稀缺的医疗资源，而这些制度设计的初衷正是希望这些稀缺的医疗资源能够被平等地分配。在美国，这类挑战制度的行为正变得越来越普遍；而在英国等其他国家，这样的现象是非常少见的。在英国等其他国家，政府的医疗政策比美国更严格，这些国家的公民对制度和规范的接受和遵守程度也比美国人高得多。乔治城大学医疗中心的一位医生兼生命伦理学专家凯文·多诺万告诉我：“英国人比我们更懂得排队——他们能更好地接受自己在队列中的位置，并且能在队列中安静地等待。而美国人在排队问题上的态度则是：‘任何限制一定有合理的理由，因此我们应该遵守这些限制——除非我自己受到限制。’”

事实上，在美国的医疗文化中，存在着一种不平等的固有偏差，而仅仅依靠政府的改革是很难完全消除这种偏差的。我们对医疗技术的狂热追求人为地催生了这种偏差，而这种偏差显示了广义的冲动的社会带给我们的主要挑战。大部分疗效神奇的医疗创新成果都非常昂贵。这方面一个很好的例子便是呼之欲出的基因靶向治疗，这种治疗意味着生物技术公司可以针对某种特定的疾病为患者量身定做极有针对性的药物，而这种先进的治疗手段通常只针对总人口中很少的一部分人。哈佛大学的钱德拉指出，因为基因靶向治疗技术的研发非常高昂，投资者为了快速收回成本，必须迫使生物技术公司将研究的重点放在困扰富裕人群的疾病上。这就意味着这些先进技术的目标受众不仅是富裕国家，而且是富裕国家中最富裕的精英阶层。钱德拉告诉我：“研发这种药物的公司更可能以美国市场为目标，而不会以阿富汗和斯里兰卡之类的国家为目标。而在美国国内，这些技术的目标受众更可能是波士顿和曼哈顿的富裕人群，而不是阿肯色州和肯塔基州的穷人或患者。”随着基因技术的发展，也许我们很快就能识别各种影响人们智力、野心及其他决定人们富裕程度的基因片段。我们也可以对这些基因档案进行扫描，筛查出每个人易患的疾病，并及早进行预防和干预。这种分拣技术将在分子水平上继续发展。

然而，这些先进的医疗技术意味着巨大的研发成本，同时我们的医疗产业比以往任何时候都更狂热地追求快速的资本回报。不难想象，医疗系统的未来会与现在的情况高度相似——真正能够改变我们生活的医疗创新成果将越来越多地流向能够负担这些技术的富裕人群市场。即便我们能够将美国的医疗系统改革为单一付款人模式，我们的医疗文化仍然会像泰勒·考恩在《再见，平庸时代》中所描述的那样，呈现高度两极分化的特点。富裕人群不仅能够享受更好的医疗服务，而且可以率先享受那些能显著延长人类寿命的创新成果带来的好处。30年后，如果考恩所描述的“超级劳动者”不仅比其他人更富裕，而且比其他人活得更久，我们的社会将变成什么样呢？

《冲动的美国：被撕裂的社会和被放纵的民众》，[美]保罗·罗伯茨 著，鲁冬旭 / 任思思 译，中信出版集团，2021年4月

我们的医疗文化一再强调并加速着冲动的社会的种种不平等和不均衡现象，也不断塑造着各种影响我们决策的思维方式。我们的技术创新能否带领我们抵达我们真正想去的地方？这些技术创新究竟意味着怎样的取舍？——我们很少会停下来思考这些问题，因为我们唯一关心的是如何高速前进，如何获得即时回报与满足。医药科学的进步帮助我们消除了很多影响人类寿命的疾病，这当然是一件令大多数人感到欣喜的事情。然而，随着我们的生命变得更长，我们同时也应该认识到长寿会为我们增添很多不可忽视的成本——而我们在构想医疗体系时，却未能理性地将这些成本列入考量的范围。平均寿命的延长意味着我们更有可能患上各种导致我们无法自理的慢性疾病，比如癌症、中风、阿尔茨海默病等，这些疾病的治疗和护理都是非常昂贵的。即便是无病无灾的长寿者（他们无病的晚年可能是得益于非常好的运气，也可能是因为接受了某种神奇的“超级治疗”）也无法逃脱高龄的必然结局——虚弱和衰退。这种不可避免的虚弱和衰退常常把长寿者最后的年月变成一种生理和心理上的漫长折磨。华盛顿的一位老年病专家乔安娜·林恩是医疗改革的直接执行者，她将这种长寿者的状态形容为“像被凌迟处死，因为对这些长寿者来说，仅仅维持每日的基本生活便必须克服各种越来越痛苦的困难”。随着人口的老龄化，衰老所引起的虚弱以及各种使人丧失自理能力的慢性疾病将成为各大后工业化、后物质主义社会必须面对的严峻现实。显然，这并不是我们规划中的医疗未来。如果我们能够预见这样的情况，我们一定会更早开始对各种医疗资源进行重新分配，我们会更努力地帮助老年人与虚弱和衰退做斗争——在大部分情况下，这意味着我们的着眼点不是临终治疗方案，而是各种看起来更加微不足道的日常关怀，比如为老年人提供就医所需的交通工具、合理的营养，或者护士的上门看护。然而事实上，我们目前的医疗系统在很大程度上完全忽视了老年人的这些基本需求，却把大量的资源和精力放在研究能延长生命的医疗创新方面。不可否认，这种不合理的资源配置很大程度上是受金钱利益的驱动，因为这些试图延长生命的创新远比上述日常关怀更能为医疗系统提供丰厚的利润。

与此同时，这种扭曲的文化已经开始惩罚我们——我们越来越无法接受自身的局限，越来越无法接受自我的短暂性，我们甚至会极力回避这一点。虽然各种医疗创新不断延长我们的生命，但当一切神奇的续命疗法用尽时，每个人最终还是必须面对走向死亡的时刻。具有讽刺意味的是，正是那些医疗创新的巨大成功导致个体越来越难以接受这样的时刻。在永不停歇的医疗跑步机的驱动下，我们处理衰老与死亡的方式正变得越来越不公开、越来越欠考虑。我们越来越难以靠个人信念和文化传统的引导渡过死亡的难关，甚至越来越拒绝承认和接受死亡的宿命。当我们走向生命的终点时，我们越来越在执念的驱使下无谓地拖延时间，而培植这种执念的正是医疗市场的结构性“本能”，是各种各样的资本循环和靠临终治疗牟利的商业跑步机。衰老和死亡本应被视作生命不可避免的最终结局，本应是展现优雅、人性和勇气的伟大时刻，然而在冲动的社会中，衰老和死亡却成了另一种未被满足的消费者需求，成了另一种未被实现的消费者欲望，成了市场试图确认自我的伟大和永恒的又一次失败尝试。

显然，这又是冲动的社会精神的一次集中体现。心理学家的研究显示，自恋型人格的人尤其难以坦然地接受死亡，因为这类人的自我是如此膨胀，仅仅是想到他们的自我将不复存在，就足以使他们陷入极度恐惧之中。因此自恋型人格的人会用尽一切方法否认和避免死亡的来临。作为冲动的社会的一员，自恋是我们的集体性格，因此我们对死亡怀着同样非理性的恐惧和抗拒。随着延长生命技术的每一点进步，我们对死亡的恐惧反而变得更深刻、更令我们动弹不得。

因此，关于医疗改革的争论实际上为冲动的社会提供了最清晰的预后分析。在未来的几十年中，我们将面对各方面的危机：医疗问题、金融问题、结构性失业问题、生态环境破坏的问题以及社会结构崩坏的问题。然而，最可怕的并不是这些危机的规模和复杂程度，而是在冲动的社会中，我们面对和处理这些危机的各种能力正在逐渐丧失。从个人的层面上来说，由于我们早已习惯了高度个人化的经济模式，我们既不愿意延迟满足，也完全拒绝任何可能让我们脱离舒适区的事物。然而，更严重的是，曾经帮助我们克服和限制这些个人缺点的公共制度（主要是我们的媒体和政治体系）也已经因为被以自我为中心的经济腐蚀而变得极度脆弱，从而丧失应对危机和挑战的能力。

（本文选摘自《冲动的美国》一书，澎湃新闻经出版社授权刊发。）