为何麻疹在美国又出现了暴发流行？

原创 王新宇 华山感染 

麻疹是一种常见的呼吸道传染病，由于传染性非常强，因此在麻疹疫苗普遍接种前，发病率非常高。仅在美国，上世纪60年代初，每年就有近50万例报告病例。然而随着麻疹减毒活疫苗的接种，麻疹病例急剧下降，到2000年美国已经宣布消除了麻疹（不再有本地传播病例）。然而，在2014年冬天，麻疹在美国又出现了暴发流行，这是为什么呢？

寒潮中的度假胜地

2014年11月，美国大部分地区遭受了严寒，从科罗拉多州到北卡罗来纳州的气温创下历史新低。即使是典型的温带气候的地区，例如佛罗里达，最低气温也低于冰点。但是，南加州幸免于冬季寒潮的侵袭。对于那些希望从冬季天气中获得缓解的家庭而言，位于加利福尼亚州阿纳海姆市的迪斯尼乐园成为了一个特别吸引家庭度假的旅行胜地。当年12月6日，加州迪士尼乐园的单日游客数创纪录地超过130万人次。

2014年冬影响全美的寒潮让游客集中到南加州的度假胜地

在任何一天，上百万的游客中或许会有成百上千个有流鼻涕，干咳或发烧等症状。在成百上千有症状的人中，也许可能只有几十人没有进行疫苗接种，也许只有少数人去过麻疹仍流行的国家，或许只有一个麻疹感染者来到了度假胜地。

但就是这么一位身份不明的患者（指示病例）可能要花几周的时间才被查明他到底得了什么病，而那时，加州已经有数十名儿童已经被感染了。到1月中旬，疾病预防控制中心已将50例新的麻疹病例与已经众所周知的迪斯尼乐园疫情联系起来。到疫情蔓延之时，那一例指示病例又导致了113例感染。其中许多导致昂贵的住院治疗。遏制每例感染的成本高达11,000美元，对当时的美国来说这无疑是一场公共卫生灾难。

2015年初遍及全美的麻疹疫情大部分都是迪斯尼关联病例

当时，加利福尼亚州刚刚摆脱了长达数年的预算危机，该州的财政赤字高达数十亿美元。然而，传染病学家都知道，这是完全可以避免的：作为三价麻疹-腮腺炎-风疹（MMR）疫苗的一部分施用的麻疹疫苗的有效率接近100％。不幸的是，加利福尼亚州却是一个疫苗接种率如此之低（在某些情况下低至60％）以至于使群体免疫处于危险之中的州。

一名患有白血病的孩子的父母强调指出了这一现实所造成的道德问题，指出孩子的生命可能会受到其学校中未接种疫苗的其他孩子的威胁。2014-15年度迪斯尼乐园的暴发促使该州通过了一项法律，该法律取消了针对疫苗的宗教和“个人信仰”豁免。加利福尼亚州州长杰里·布朗在法律生效的签字仪式上说：“科学是明确的，疫苗极大地保护了儿童免受多种传染性和危险性疾病的侵害。”

历史上的麻疹

通过现代分子生物学的研究，科学家们估计公元500年后的某个时候, 麻疹才成为一种人类疾病。

麻疹是一种地方流行病, 这意味着它会一直存在于一个社区中, 很多人都会产生抵抗力。然而，一旦麻疹被传入一个从没有接触麻疹的人群中，则可能造成灭顶之灾。

1529年, 古巴暴发麻疹, 造成三分之二以前在天花中幸存下来的本地人死亡。两年后, 麻疹造成洪都拉斯一半人口死亡, 它还曾席卷了墨西哥、中美洲和整个印加文明。

在1855年到2005年的150年间, 据估计, 麻疹在全世界造成约2亿人死亡。麻疹在19世纪50年代杀死了夏威夷20%的人口。1875年, 麻疹在斐济造成 40, 000多人死亡, 约占当时当地人口的三分之一。在19世纪, 这种疾病杀死了50%的安达曼人。在疫苗被推广应用之前，全世界每年有700万到800万儿童死于麻疹。

麻疹疫苗的诞生

1954年, 科学家从一名来自美国的名叫大卫·埃德蒙斯顿的13岁男孩身上分离出导致这种疾病的病毒, 并在鸡胚胎组织培养上进行了适应和传代。

莫里斯·希尔曼成功开发了最早的麻疹减毒活疫苗

莫里斯·希尔曼利用埃德蒙斯顿株开发了第一支成功的麻疹疫苗。1963年美国批准使用该疫苗预防麻疹。此后，人类又开发了20多种减毒麻疹疫苗，其中大多数源自原始的埃德蒙斯顿病毒株，并在全世界范围内使用。与使用原始埃德蒙斯顿疫苗的人相比，使用这些新型疫苗接种的人不良事件发生的频率和严重程度大大降低，尤其是发烧和皮疹。

疫苗的普及使得麻疹在美国逐渐绝迹

在1963年获得许可后，美国是最早建议常规使用麻疹疫苗的国家之一，最初是在9个月大的儿童中使用。在广泛使用疫苗的几年中，麻疹的发病率已大大下降；在10岁以下的儿童中尤为明显。

在美国，经过了数十年，先后三次广泛的接种运动才使得麻疹得以最终被很好地控制。第一次是在1966年，基于对12个月大的婴儿进行常规单剂量麻疹疫苗接种的策略。第二次是1978年，策略改变为通过单剂疫苗实现高人群麻疹免疫力，加强疾病监测和积极控制疫情。随着计划免疫的推广，美国的麻疹发病率戏剧般地下降，从大约300例/每10万人下降到1982-1988年的1.3例/10万人。

1989年至1991年期间，麻疹再次流行，与以前只接受过一剂疫苗的大学生暴发麻疹有关，因此建议对儿童进行常规免疫，接种两剂含麻疹的疫苗以减少5％初次疫苗接种失败率（即在首次接种后未能产生保护性免疫应答）。但是，造成麻疹复发的主要原因是学龄前儿童中麻疹疫苗的覆盖率低，导致人们做出了巨大的努力来改善所有推荐的疫苗（包括麻疹）在出生后的头2年内对儿童的免疫。儿童免疫倡议于1993年呼吁再进行一次消除麻疹的尝试。随着2剂麻疹疫苗计划的推进，美国的麻疹病例数进一步降低到少于1例/1百万人。

得益于MMR疫苗建立的公共卫生防线，美国于2000年宣告本土消灭了麻疹，每年仅有约60例的输入病例。麻疹几乎在美国本土已经绝迹了。

1962-2011年美国每年报告的麻疹病例数，从中可以看到麻疹疫苗的应用和推广明显扭转了美国的麻疹流行趋势

麻疹在美国的死灰复燃

然而从2008年开始，麻疹在美国出现死灰复燃的迹象，病例逐年增多。

2014年至2015 年美国七个州暴发麻疹疫情，有 147 人感染病毒并将之散播到加拿大及墨西哥。其中一起就是前文描述的发生在加州迪斯尼乐园的暴发案例，1名麻疹患者就感染了超过100名游客。于是此次疫情也被称作“迪斯尼麻疹”。

权威医学杂志《美国医学会杂志》分析了美国的麻疹病例，发现2000年以来的1416例麻疹患者中仅有14.1%接受了麻疹疫苗免疫，而56.8%的患者都没有接种过麻疹疫苗。这些没有接种疫苗的患者主要为儿童，70.6%都是父母以非医学的理由拒绝疫苗接种。

紧接着在2017年，从美国明苏达尼州开始暴发近三十年最严重的麻疹疫情，此后疫情向美国各地蔓延。2019年麻疹疫情在美国华盛顿州持续扩大。

美国的新闻媒体报道由于麻疹疫情暴发华盛顿州进入紧急状态

华盛顿州长不得不宣布全州进入紧急状态，有学校宣布所有未接种疫苗的学童都不得上学。当地官员表示，麻疹疫情会大流行，就是因为有太多家长拒绝让自己孩子接种疫苗。

2019年成为新世纪美国麻疹疫情暴发的最高峰

美国的家长为何拒绝让自己孩子接种疫苗

美国法律允许以非医学的理由（比如宗教信仰）拒绝接受国家计划免疫的疫苗。然而，研究发现，未接种疫苗的儿童患麻疹的风险是已接种疫苗儿童的35倍；同时，未接种疫苗儿童越多的社区，麻疹的发生率越高。拒绝接种疫苗是导致美国的麻疹再次出现流行的重要原因。

对许多家长来说，决定是否接种疫苗是一个风险-获益的评估过程，越来越多的家长拒绝或是推迟疫苗的接种。参加调查的儿科医生和家庭医生中，93%报告每月至少有1位家长要求延迟疫苗接种，主要是因为对疫苗安全性的担忧过度和对不接种疫苗可能带来的疾病的认识不足。

在美国，疫苗接种拒绝者没有一个统一的观点或意识形态。但是，共同点是他们受到了一些相互矛盾的信息以及有关疫苗和疫苗安全性的错误信息的影响从而产生了不同程度的困惑和焦虑。这种困惑和焦虑源于1990年代后期发生的两个不同的事件。

硬扯上关系的“自闭症”

第一个是1998年在《柳叶刀》上发表的一篇文章，作者英国胃肠病学家安德鲁·韦克菲尔德（Andrew Wakefield）推测了麻腮风疫苗的麻疹成分与自闭症之间的潜在联系。

安德鲁·韦克菲尔德在媒体炒作下成为反疫苗“斗士”

《柳叶刀》杂志和韦克菲尔德对他的理论的全力支持在医学界引起了不同的反响，虽然很多人对他推断性的观点表示极大的怀疑以及在缺乏足够证据的情况下《柳叶刀》杂志就刊发了他的文章，但是大家对于如何回应并不统一。有些人认为最好不要理他，有些人认为应该直面反对，而另一些人不确定该怎么做。

由于缺乏统一的回应，使韦克菲尔德得以操纵媒体向他提供免费的宣传，以发表他的观点。到有消息显示他对利益冲突和可能的欺诈行为撒谎时，他已经被很多人奉为反疫苗的“斗士”。他将有关MMR疫苗的讨论引入了无意义的辩论，甚至是政客之间出于政治目的互相指责这样一种歧途。

第二个是美国食品和药物管理局和美国儿科学会在1999年做出一个杞人忧天的决定，在没有充分证据认为疫苗中极微量的硫柳汞会导致不良反应的情况下，建议立即从标准的儿科疫苗中除去硫柳汞（一种汞基防腐剂）。没想到，这个调整竟然引起了公众广泛的关注。

然而FDA和AAP做出此决定，却并没有明确说明为什么这样做。他们令人困惑的公开声明最终助长了民众中出现的由部分家长发起的“Mercury Moms”运动，他们相信硫柳汞是孩子自闭症的原因。

在美国很多强调疫苗汞危害的出版物成为畅销书

更为糟糕的是，“Mercury Moms”运动和韦克菲尔德联合起来开展了声势更为浩大的反疫苗运动。反疫苗运动之所以在美国部分地区蔚然成风，还得益于名人代言，媒体的怀疑报道以及部分居心叵测的医生，他们基于这类信息，刻意向广大的民众贩卖了“焦虑”。甚至在迪斯尼乐园暴发之前，这种影响就已经很明显了。

反疫苗运动遍及全美多州

2008年，同样位于加州的圣地亚哥就发生了一次麻疹暴发，这次暴发正是由一名受反疫苗运动影响而未接种疫苗的患者引起的。

2010年，《柳叶刀》杂志在12年后，终于承认韦克菲尔德有利益冲突和可能的欺诈行为，正式将韦克菲尔德的论文撤稿。

《柳叶刀》宣布将韦克菲尔德的论文撤稿

此后越来越多的儿科的实践指南也制定了政策，规定幼儿园和学校将拒绝接纳不接种疫苗的家庭孩子的入学。这一强制措施不只是由于受感染儿童家长的呼声，也基于可靠的医学基础：因为没有接种疫苗的儿童不但自己容易感染疾病，还可能感染周边的易感人群，从而造成更为严重后果。这些周边的易感人群或者是因为年龄太小而无法接种疫苗，或者是因为患病而无法接种疫苗。

但这这些补救措施似乎为时已晚，美国不同地区先后暴发了麻疹的流行。最终教育大众的只能是日益加重的疫情。

麻疹疫情的暴发让大众再次认识到疫苗接种的重要性

2015年的麻疹暴发就是一个很好的例子，拒绝接种疫苗产生的不良影响为大众所了解后，支持疫苗接种的人数比例明显提高了。在疫情发作数月后进行的调查中，有34％的父母承认和一年前相比，他们认为疫苗接种更重要了，而只有5％的人认为接种疫苗弊大于利。也许并不奇怪，这意味着越来越多的父母认识到了接种疫苗的重要性。在大家对疫苗重要性认识的基础上，加州关于取消了针对疫苗的宗教和“个人信仰”豁免法律才得以通过。

疫苗是历史上最安全，最具成本效益的医学干预措施之一，自20世纪初以来，疫苗的成功一直是延长人类寿命的主要动力。在这段时间的大部分时间里，公共卫生官员从没有担心疫苗计划的实施会受到部分民众的抵抗。毕竟，当一种危险的传染病盛行时，人们一定是将注意力更多地集中在预防上，而不是太多考虑疫苗潜在的不良反应。

但是，当那些传染病得到比较好的控制后，大众就会更多地去担忧疫苗的安全性。不幸的是，只要接种率下降，一旦出现传染病疫情时，多年积累下来的对于传染病的控制效果可能会在相对较短的时间内被抹去。

下面总结一下，本讲和大家介绍了麻疹对人类的危害，并且人类如何开发出有效的麻疹疫苗。在美国，经过多年的不懈的努力成功消除了麻疹本土病例的流行。但随着疫情的控制，人们逐渐忽视了麻疹疫苗发挥的作用。这时候，一些别有用心的人为谋求私利，利用广大民众，特别是父母的焦虑心理，用一些看似煞有其事的证据来反对疫苗接种，并得到了部分不明真相父母的支持。而由于美国的相关部门和专业人士没有及时站出来制止，造成了麻疹疫苗接种率的明显下降，最终酿成大祸，在多个州发生麻疹暴发流行。

这个案例既是一个疫苗阻止传染病流行的正面典型，又是一个停止接种疫苗后疫情反弹的反面典型。这或许能给我们一个重要的启示，对于疫苗接种这样一个群体性的公共卫生干预措施，科学家不断突破，研发高效安全的疫苗只是一方面，另一方面，同样重要的是，要求大众普遍认识疫苗接种的重要性，对疫苗的接受程度尤为重要。

只有绝大多数的人接种了疫苗，才可能建立起免疫屏障，传染病的疫情才能得到有效控制。如果没有绝大多数人的支持，即便开发出保护效率100%的疫苗也会是徒劳，因为保护率100%的疫苗也只能保护某个接种的个体，却不能阻止疾病的流行。

参考文献

Heidi J. Larson, Seth Mnookin (2016) Trust and Confidence in Vaccines: Tales of Three Vaccines, Lessons for Others in: The Vaccine Book. Academic Press, London. UK

Amanda Cohn, Lance E. Rodewald, Walter A. Orenstein, and Anne Schuchat（2018）Immunization in the United States In:Plotkin’s Vaccines (7th ed) Elsevier， PA. USA

McLean HQ, Fiebelkorn AP, Temte JL, Wallace GS; Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of measles, rubella, congenital rubella syndrome, and mumps, 2013: summary recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2013 Jun 14;62(RR-04):1-34. Erratum in: MMWR Recomm Rep. 2015 Mar 13;64(9):259.

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