打呼噜=睡得香？警惕睡眠呼吸暂停，可能导致脑卒中

原创 李土明 医学界神经病学频道

*仅供医学专业人士阅读参考

深入浅出。

打呼噜是日常生活中的常见现象，如果夜间打鼾时呼吸停止，出现憋气，甚至突然坐起，大汗淋漓，有濒死感，则极可能患有阻塞型睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）。由于人口老龄化、肥胖人群增加、饮食结构和生活方式的改变，该病患病率逐年上升。

睡眠呼吸暂停的危害主要表现在两方面：造成间歇性缺氧、睡眠结构破坏从而引发高血压、心脑血管疾病及多脏器早衰；严重病例可于睡眠中窒息死亡。

本文主要讲述OSAS的定义、临床分型、危险因素、疾病风险（尤其是作为脑卒中的独立危险因素）、诊断与治疗，一起来学习吧。

一

睡眠呼吸暂停综合征(SAS)的定义和临床分型

简称鼾症，是指每夜睡眠中呼吸暂停30次以上，或睡眠呼吸紊乱指数（AHI，即平均每小时睡眠中的呼吸暂停/低通气次数）大于或等于5。临床上分为3种类型，阻塞型、中枢型、混合型。

▌ 临床分型

■ 阻塞型：睡眠时口鼻无气流，但胸腹式呼吸存在。

■ 中枢型：睡眠时口鼻和胸腹式呼吸运动同时暂停，膈肌和肋肌运动停止。

■ 混合型：指一次呼吸暂停过程中，开始时出现中枢型呼吸暂停，继之出现阻塞型呼吸暂停。

图1：睡眠呼吸暂停PSG检查波形

二

阻塞型睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）

OSAS在SAS中最为常见，占SAS 90％以上，其危害也最大，主要由颅外的解剖生理异常等引起，致睡眠时出现上呼吸道间歇性塌陷，造成呼吸障碍。

▌ OSAS定义

是指在睡眠期间反复发生上气道阻塞并引起呼吸间歇性暂停的疾病，它是指每晚7h睡眠中，胸腹呼吸运动存在的情况下，上呼吸道无气流通过超过10秒以上，呼吸暂停反复发作30次以上，或AHI大于等于5。

▌ OSAS的流行病学调查

患病率2％～15％，随着年龄升高而增高，65岁以上可高达20％～40％，男女患病率之比2～3:1，但女性绝经后发病率上升，接近男性水平。

OSAS是高血压疾病的独立危险因素，也是冠心病、脑卒中的独立危险因素。存在OSAS者，其生活质量大大下降，家庭社会问题增多，交通事故亦会增加，严重病例可于睡眠中窒息死亡。2015年一项纳入153417例样本的前瞻性调查研究显示，患有睡眠呼吸障碍的人群和没有患睡眠呼吸障碍的人群相比，其心血管疾病和脑血管疾病的风险明显增高，相对危险度（Relative Risk，RR）分别为3.45、2.87，心脑血管疾病的死亡风险为13.13%（RR=2.87），而没有患睡眠呼吸障碍人群因心脑血管疾病而死亡的风险不超过4%。

三

OSAS危害这么大，哪些人是危险人群？

▌ OSAS的临床诊断线索（一）

图2：OSAS的临床诊断线索（一）

▌ OSAS的临床诊断线索（二）

图3：OSAS的临床诊断线索（二）

▌ OSAS的临床诊断线索（三）

OSAS最主要的危险因素是体重过重。如果存在超重或肥胖、颈围过大（男性颈围超过43cm，女性颈围超过40.5cm）、上气道解剖异常（舌体肥大、舌根后坠）等体征时，患睡眠呼吸暂停综合征的可能性越高。

图4：OSAS的临床诊断线索（三）

四

阻塞型睡眠呼吸暂停综合征

（OSAS）的诊断：PSG

多导睡眠图监测仪（PSG）是诊断OSAS最重要的方法，它不仅可判断疾病严重程度，还可全面评估患者的睡眠结构、睡眠中呼吸暂停、低氧情况以及心电、血压的变化。某些情况下借助食道压检测，还可与中枢性睡眠呼吸暂停综合征相鉴别。

单纯依靠患者描述的症状来诊断不够。每一位患者在治疗前、术前和术后，以及治疗后都至少应进行1次PSG检查。PSG检查应在睡眠呼吸实验室中进行至少7h的数据监测。PSG检测的项目包括脑电图、眼电图、颏肌电图、胫前肌电图、心电图、胸腹壁呼吸运动、口鼻气流以及血氧饱和度等。

图5：通过PSG判定OSAS病情程度

五

阻塞型睡眠呼吸暂停综合征

（OSAS）的病理生理改变

目前认为OSAS患者中发生的主要病理生理改变包括：慢性间歇低氧、交感神经兴奋性升高、氧化应激和抗氧化失衡、局部和全身炎症、胸膜腔内压力反复发生大幅度波动、睡眠结构遭到破坏，从而造成全身多个靶器官损害，因而本病是多种慢性疾病的源头，如糖尿病、冠心病、脑卒中等。

图6：SAS是全身广泛的系统性损伤

六

阻塞型睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）与脑卒中

OSAS可以经由自主神经的变化、血流动力学异常、凝血机制改变和血管内皮细胞损伤直接损伤脑血管引发脑卒中，也可因其引发、加重脑卒中的危险因素，如高血压、高血脂、糖代谢紊乱、心脏疾病等，而间接地影响脑卒中发生与转归。

图7：OSAS与卒中的关系

OSAS是脑卒中的的独立危险因素，且OSAS越重，发生脑卒中的危险度也越高[1]。一项纳入1022名卒中后并发睡眠障碍（阻塞性睡眠呼吸暂停综合症OSAS）的长达六年的研究。AHI>5作为判断OSAS的依据，共计697名患者判定同时患有OSAS。试验终点为死亡状况。对比OSAS组及对照组，对照组的无病存活率及总存活率均显著好于OSAS组（p=0.003及p=0.02）[2]。

图8：对照组的无病存活率及总存活率均显著好于OSAS组

因此，国内外指南对于OSAS做出相应意见：

图9：指南推荐

七

阻塞型睡眠呼吸暂停综合征

（OSAS）如何进行干预

对于怀疑OSAS者，可以去有条件的医院进行睡眠呼吸监测。如明确OSAS，应进行早期干预治疗，包括：病因治疗、改变生活方式、睡眠体位指导、持续气道正压通气（CPAP）、外科治疗等治疗。

图10：干预治疗

1

生活方式指导

对于OSAS者，首先是生活方式的改变。超重或肥胖者，减轻体重尤其重要，限制超重患者的食物摄人量，增加运动。戒烟限酒，按时作息，白天避免过度劳累。

图11：迈出腿，管住嘴

2

睡眠体位指导及干预

方法：指导患者头及身体均保持侧卧睡眠，为了保证睡眠时侧卧，应选用一种侧卧辅助寝具，如侧卧体枕、头枕、或侧卧胸带，如有鼾声睡眠者，以侧卧鼾声变小或无鼾声为最佳体位。

3

无创持续正压通气治疗（CPAP）

图12：CPAP适应证与禁忌证

4

外科治疗

仅适用于手术确实可以解除上气道阻塞的患者，需要严格掌握手术适应证。

总结

随着我国人口老龄化、肥胖人群增加、饮食结构和生活方式的改变，OSAS患病率逐年上升，其危害也将越来越大。在临床诊治过程中，我们需对其早期发现、早期诊断，早期干预治疗，从而防止心脑血管事件的发生。

参考文献：

[1]Arzt M，Young T，Finn L，et aL Association of sleep-disordered breathing and the OCCUlTenCe of stroke．Am J Respir Crit Care Med.2005.172：1447--1451．

[2]Yaggi HK et al.N Engl J Med.2005 Nov 10;353(19):2034-41

本文首发：医学界神经病学频道

本文作者：李土明副主任医师

责任编辑：陆离先生

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