护理安全无小事：患者卫生间内摔倒死亡，家属索赔33万

作者：医法汇

案情简介

患者周大爷（78岁）因“急起胸痛13小时”到甲医院诊治，并入住该院心血管内科CCU病房，入院诊断“急性心肌梗死”。住院第4天医院13时29分开始的监控视频显示：周大爷独自下床行走，于13时30分许被CCU病房护士关注到，护士近前询问并指示其CCU病房内卫生间方向，周大爷按其指示独自进入该卫生间。13时35分许，护士急跑向卫生间，并随即呼喊医务人员，将周大爷抬出施救。甲医院出院记录载：“患者于13:35患者突然发现意识丧失、呼吸心跳骤停，监护显示血压、指脉氧测不出，立即予开放静脉通路......但14:00患者呼吸未恢复，心电监测提示室性逸搏，血压110/70mmhg，患者家属考虑患者预后差，14:20放弃进一步抢救，自动出院。”出院病人费用明细清单显示，周大爷因特级护理产生护理费300余元。

家属认为，因甲医院未尽监护责任，造成患者在医院卫生间内跌倒，经抢救无效死亡，起诉至法院要求甲医院赔偿各项经济损失共计33万余元，立案案由为公共场所管理人责任纠纷。

法院审理

原审一审法院认为，患方主张患者周大爷的损害后果系因甲医院未尽到特级护理责任所致，该案纠纷并非公共场所管理人责任纠纷，而属于医疗损害责任纠纷，遂告知患方有变更诉讼请求的权利。因其不变更诉讼请求，该院驳回了患方的诉讼请求。患方不服，提出上诉。原审二审法院经审查认为：“上诉人诉称其亲属在被上诉人处就医时，因被上诉人未尽到监护责任，造成患者跌倒后经抢救无效死亡，因赔偿问题双方协商不成诉至法院，此应为医患纠纷。一审法院立案时，将此纠纷定为‘公共场所管理人责任纠纷’是错误的，可以根据当事人诉争的民事法律关系的性质予以纠正，重新确立案由”，遂裁定撤销原判，发回重审。

重审时一审法院，确定本案立案案由为医疗损害责任纠纷。案件审理过程中，患方仍坚持按公共场所管理人责任纠纷案由主张权利，并认为本案不需要鉴定，监控录像能够充分体现因被告没有尽到监护保障责任而导致患者死亡。重审一审法院认为，患方主张的患者受到的损害事实，系在医院诊疗活动中发生，患方所诉争的民事法律关系应为医患双方的医患纠纷，故本案应属医疗损害责任纠纷，而非公共场所管理人责任纠纷。根据“谁主张、谁举证”原则，患方应当举证证明患者的死亡原因，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中医疗行为有无过错等。而患方未能举证证明，故应当承担举证不能的法律后果，判决驳回原告的诉讼请求。患方不服提起上诉，认为本案案由是公共场所管理人责任纠纷，法院不应依职权改为医疗损害责任纠纷。

二审法院认为，患者与医院之间形成的是医患关系，这是本案不争的事实。根据已查明的事实，患者入院时病情危重，需要特级护理，从监控视频上看，护理人员没有制止患者下床方便的行为，亦未严格按照特级护理的规范要求对患者进行护理和照看。故可以认定医护人员在护理期间确实存在一定的过失，医方对此应承担相应的责任。由于上诉人始终不申请鉴定，无法明对原因力大小作出精确判断，结合患者的入院病情及家属的放弃治疗，患者的死亡原因与其自身疾病有关。因此，法院酌定甲医院承担20%的赔偿责任，改判赔偿患方各项损失共计6万余元。

法律简析

本案所涉两个焦点问题，一是本案案由究竟是公共场所管理人责任纠纷还是医疗损害责任纠纷；二是本案未做鉴定，甲医院是否应对患者的死亡承担赔偿责任。

一、关于本案案由的问题。

根据2020年修改的最高人民法院《民事案件案由规定》，公共场所管理者责任纠纷（原“公共场所管理人责任纠纷”），该案由是三级案由违反安全保障义务责任纠纷下的四级案由。《民法典》第1198条规定，宾馆、商场、银行、车站、机场、体育场馆、娱乐场所等经营场所、公共场所的经营者、管理者或者群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任......《基本医疗卫生与健康促进法》第46条规定，医疗卫生机构执业场所是提供医疗卫生服务的公共场所，任何组织或者个人不得扰乱其秩序。该法首次明确了医院为“公共场所”，用法律的形式把医院等医疗卫生机构执业场所列入了公共场所范围。

安全保障义务通常指公共场所的管理人为了其管理范围内的人身安全和财产安全而积极作为的义务，违反安全保障义务而产生的责任是不作为责任。而医疗损害责任是指患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员存在过错，医疗机构需要承担的责任，是过错责任。本案中，患者并非因医院的设备故障、不作为等原因造成损害，而是在诊疗行为中因医务人员存在过错而受到损害，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释（2020修正）》（以下简称《解释》）第1条“患者以在诊疗活动中受到人身或者财产损害为由请求医疗机构，医疗产品的生产者、销售者、药品上市许可持有人或者血液提供机构承担侵权责任的案件，适用本解释。”及《民法典》第1218条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案案由应为医疗损害责任纠纷。

二、关于未做鉴定医院是否应承担赔偿责任的问题。

根据《民法典》的规定，医疗损害责任适用过错责任归责原则，在责任性质上，医疗损害责任属于一种替代责任，由医疗机构对其医务人员给患者造成的损害承担赔偿责任。《解释》第4条亦规定，患者依据民法典第1218条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构或者其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许......因此，患方具有证明医疗机构及其医务人员在诊疗活动中医疗行为有无过错，过错行为与损害后果之间是否存在因果关系，以及医疗过错行为在损害后果中的原因力大小的举证义务。

具体到本案，根据医方的病历资料，患者的护理级别为特级护理。通过国家卫健委发布的《医疗质量安全核心制度要点》中规定的“分级护理制度”来看，分级护理是指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。原则上，护理级别可分为特级护理和一、二、三级护理四个等级。依据《综合医院分级护理指导原则（试行）》的相关规定，对特级护理患者的护理包括以下要点：(一)严密观察患者病情变化，监测生命体征；(二)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；(三)根据医嘱，准确测量出入量；(四)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；(五)保持患者的舒适和功能体位；(六)实施床旁交接班。本案中医方的护士没有制止患者下床去卫生间，亦未严格按照特级护理的规范要求对患者进行护理和照看，从而被二审法院认定存在过错。据此，患方虽然未申请医疗损害鉴定，但法院综合考虑医护人员在护理中存在的过失、患者死亡原因等因素，酌定医疗机构承担了20%赔偿责任。

医疗机构及其医务人员一定要认真、严格遵守法律法规、部门规章，同时也要严格恪守医疗核心制度，建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）