从愚昧到科学——结核病防治与合作的变迁

2020年以来，伴随着新型冠状病毒（COVID-19）的全球流行，呼吸道等肺部传染病令人闻声色变。在历史上，有许多对人类及人类社会文明造成巨大打击的传染病，结核病是其中最为古老的传染病之一。据结核分枝杆菌的发现者德国医生和细菌学家罗伯特·科赫（Robert Koch）的描述：“如果以一种疾病牺牲者的数目来衡量其危害严重性的程度，那么，所有的疾病，甚至包括最有威胁性的淋巴腺鼠疫、亚洲霍乱等都必然远远地排在结核病的后面。据统计，全人类有七分之一的人死于肺结核，并且如果只考虑具有生产能力的中年人的话，那么这些人中将有三分之一或数量更多的人是被这种疾病夺去生命的。”与黑死病相比，因为患者苍白的面色，结核病也被称为“白色瘟疫”。

3月24日是世界防治结核病日，为了纪念1882年3月24日罗伯特·科赫对结核分枝杆菌的发现，也为了强化社会对结核病的关注，提高民众对结核病的认识，1995年世卫组织将每年的3月24日定为世界防治结核病日。结核病（Tuberculosis，TB）是一种由结核分枝杆菌引起的传染性疾病。该病菌可能侵入全身各器官，但以肺部最为明显。自2007年以来，单一传染性疾病致死率结核病始终高于HIV/AIDS，位居单一传染性疾病死因之首。截至2019年，结核病仍然是全球十大死因之一。据《2020年全球结核病报告》，2019年，全球范围内约有1000万人罹患结核病，主要集中在东南亚、非洲和西太平洋地区。约有120万例HIV阴性结核病患者死亡，208000例HIV阳性结核病患者死亡。

罗伯特·科赫（Robert Koch）

早期结核病的防治的探索

结核病对人类的影响是漫长且持续的，结核分枝杆菌可以在人体长时间存活，潜伏数月到数年不等，其较长的潜伏期使人们往往容易忽视这一传染病带来的影响，因而长期肆虐人类。最早的结核病病菌可以追溯到远古时期，可考证的人类患结核病的证据来自于约9000年前的新时期时代东地中海的一个人类定居点。在古印度和中国古代也存在关于结核病危害的文字记录。古希腊希波克拉底的《流行病学》中也记载了关于肺结核（phthisis）的特征：

发烧，尿液无色，咳嗽产生浓稠的痰液，口渴和食欲不振。

希波克拉底将其定义为是一种致命性疾病，但由于缺乏相关的医学认识，包括希波克拉底在内的一些人认为，结核病是遗传的。亚里士多德则提出了“王的罪恶”（即颈淋巴结核scrofula）在猪和牛中具有传染，但当时仍无法找到一个相同的病因，而是将其看作不同的疾病类型。

在中世纪，受神学思想影响，人们普遍认为君主拥有神圣的权力，患者经过“国王触摸（Royal Touch）”之后就会痊愈。英国和法国的君主不顾及社会阶层的不同，触摸他们的臣民，并给予其一枚象征性的金币，尽管没有任何治疗上意义，但颈部淋巴结核在当时通常不会导致大范围的死亡，部分人甚至会自发性好转，国王通常会借此宣传患者在被触摸后奇迹般地痊愈的假象，以此来建构新王朝的合法性和维系其君主统治。随着王权的强化，触摸的形式被在患者头顶上方进行触摸动作而不是真的触摸而取代。在英国斯图亚特王朝君主安妮女王统治时期（1702-1714）内，这种国王触摸的传统逐渐消失。在法国，这种传统从路易十四时期开始衰落，至查理十世时被废除。

安妮女王

18世纪末至19世纪初，结核病的症状也常常与浪漫、柔弱的社会审美相联系。结核病的症状相比天花和鼠疫这些传染病不同，首先，结核病在当时始终存在于各个社会阶层，没有出现迅速爆发并消亡的过程；其次结核病的发病症状并不会像鼠疫、天花一样给人体带来毁容性的改变，反而通过消瘦的身体和苍白的肤色强化了“病态美”；最后，结核病的病情进展相对其他传染病较慢，加上医学治疗水平的进步，其病情状态可以维持相当一段时间。因此在18世纪末至19世纪初期欧洲，结核病与迅速变化的美和时尚概念间的联系日益密切。与此同时随着工业革命的发展，由工业化带来的人口激增和畸形的城市化发展成为结核病传播的温床。由于工作环境的恶劣，工业化带来的污染、营养不良导致的免疫力低下及公共卫生资源的匮乏使得结核病的感染率和死亡率都大幅度上升。1799年，英国每3.8个死亡者中就有一个死于结核病，1851-1910年结核病造成英格兰和威尔士约400万人死亡（占全部死亡人数的13%）。并且随着欧洲海外的殖民扩张与商业贸易的往来也使得结核病开始在美洲地区、非洲和亚洲成为流行性疾病。

结核病防治手段的发展

传染病的根除需要三个必要性条件：首先是要能够检测出患病情况；第二是要能够有效治疗；第三是要能够大规模预防。1882年3月24日，罗伯特·科赫通过染色法分离出结核分枝杆菌。1890年，科赫提出用结核菌素来诊断结核病。1895年，伦琴发现X射线并逐渐用于医学领域，科技的进步加快了结核病的检测能力。1906年，法国免疫学家卡尔默特（Albert Calmette）与介兰（CamilleGuérin）发现了BCG卡介疫苗。但截至当前，卡介疫苗仍是唯一可用的结核病疫苗，且保护期变化程度较大，对成年人能提供的保护力较低。1943年，链霉素被发现可以有效治疗结核病，也使得结核病的根除成为可能。

虽然发病率和死亡率在当时的医疗水平进步下有所降低，但针对结核病的公共卫生治理仍缺乏有效的治疗方式与管理经验。随着结核病的蔓延，现有医院的床位不足以支撑日益增加的患者，大部分患者只是在门诊接受简单的对症治疗。由于缺乏处理传染病的相关制度，大部分公立和私立机构的医务人员都束手无策。1887年，罗伯特·菲利普（Robert Philip）博士在爱丁堡皇家大道附近的银行街开设了世界上第一个结核病治疗室，爱丁堡计划正式建立，该计划从一开始就以控制和消灭全世界的结核病作为其最终目标。其制度设计为：

是所有抗结核活动的中心，也是一个信息交换场所，在此病人被分类为家庭治疗、疗养院治疗或是晚期病人送往医院治疗，并进行持续医学观察、改善家庭环境、进行后续的护理以及在密切接触者中寻找早期病例。这一切通过准确的检查和系统记录、药品、消毒剂、食品和服装的供应、关于生活方式和预防感染的指导以及一名医生和一名专业护士的定期家访来实现。

菲利普认为，结核病最大的传染源在于民众的家庭，因而应该在民众家中率先开始防范。然而，人们对其的普遍认识却发展的极其缓慢，根深蒂固的成见难以消除，需要时间才能使医疗界和公共当局相信菲利普的基本主张的真实性。1906年，苏格兰地方政府正式发出通知，宣布肺结核是一种传染病，并根据1897年《公共卫生法》提醒各部门注意履行自己的职责，官方的壁垒就此消失。在爱丁堡计划的实践中我们可以看到早期公共卫生治理的雏形，经过数十年的实践，各个运行机构成一个有效的整体来运作，取得了巨大而成功，仅以苏格兰为例，1887年结核病死亡率为每10万人口265人，1935年为每10万人口74人，死亡率显著下降，也为欧洲国家开展结核病防治提供了一个范本。

结核病国际合作的开展

伴随全球化进程的加快，结核病的国际流行速度也开始加快。长期的被结核病侵扰与缺乏有效的防治措施迫使国际社会意识到结核病国际合作的重要性。1867年，在巴黎举行的第一届国际医学会议上，结核病作为重要议题在各分会场进行了专题讨论。法国军医维尔曼（Villemin）也在大会上证明了结核病是一种特殊的传染性疾病。1899年，在柏林召开的国际结核病大会上，首次有来自各国政府和志愿组织的官方代表出席国际结核病大会；1902年，国际结核病会议在德国柏林召开。会上，冯·波萨多夫斯基伯爵（Von Posadowsky）在其就职演说中表示：

各国要在同结核病的对抗中团结起来，结核病是我们共同的敌人。针对霍乱和瘟疫采取的国际措施已经为这种行动提供了先例，现在将在国际上作出类似安排，以处理结核病问题。这一代人可能不会目睹这一疾病的彻底灭绝，但希望下一代人会看到，这种期望在很大程度上是建立在各国之间建立相互了解所开辟的有利前景之上的。

欧洲和美国随后发起了全国抗结核运动，以减少结核病的持续性流行。一战后，1920年，国际防痨协会（IUAT）在法国巴黎成立，结核病的国家间合作进一步深化，区域性的国际合作机制形成。但早期的国际合作仍集中在工业化程度较高的发达国家，发达国家与发展中国家在应对结核病的防范水平、治疗手段及医疗资源配置上的差距也日益明显。这种差异也从欧洲社会内部的贫富差距上向外蔓延至全球差异。二战的爆发和德国的高压政策使得国际防痨事业遭受了巨大打击，结核病在全球范围内重新复燃，近乎失控，死亡率也空前提高，世界卫生组织领导下的结核病防治机制也应运而生。

死于结核病的美国作家、哲学家梭罗

战争客观上促进了生产力的极大提高，且经历两次世界大战后，欧洲基本丧失国际政治中心地位，旧有的国际机制也随着权力的让渡发生变化，强调各国都应该为防治全球性卫生问题做出贡献。世界卫生组织的成立，标志着一个全球的、多边的、全方面的卫生机构形成。世界卫生组织自成立之初便将结核病作为全球公共卫生的主要治理对象，对发展中国家应对结核病也给予了更多的关注。1980年，第33届世界卫生大会通过了关于加强结核病防治工作的决议。世界卫生大会注意到，结核病在发展中国家仍然是一个最重要的卫生问题，而且尽管作为基本卫生工作的组成部分已简化了的结核病防治措施，在社会一级已可明显应用，但结核病防治工作仍没有得到充分的实施。发展中国家为结核病防治所作的努力，以及为结核病防治措施实施的研究工作的经费还是很不够的，甚至在近十年来明显地削减了。

根据流行病学统计，当前全球约有1/4的人口感染了结核分枝杆菌，面临进一步发展为结核病的风险，发展中国家面临更多的潜在感染人口，也面临更多的检测压力。而发展中国家用于结核病的经费往往有限，根据世界卫生组织2020年全球结核病报告：在121个报告数据的中低收入国家（占全球报告结核病例的98%）中，预计2020年结核病防控相关经费为65亿美元，但距离联合国结核病问题高级别会议商定的到2022年之前每年至少130亿美元的目标还相差甚远。并且为应对COVID-19，对资金进行了重新分配，最终金额可能会更低。其中大部分资金来自各国国内经费，其中金砖国家占2020年可用资金的57%。对其他中低收入国家来说，国际捐助的经费仍然非常重要，甚至有赖于国际捐助来开展其国内结核病的防控。因此世界卫生组织也多次呼吁会员国、全球防治艾滋病、结核病和疟疾基金会、国际药品采购机制（UNITAID）以及其他全球和区域金融机构合作，加大结核病的投入，以促进新的诊断工具、预防结核病感染新疫苗、新药品的产生。英国切尔西·克林顿（Chelsea Clinton）与戴维·斯瑞达（Devi Sridhar）在其报告中也指出，资金流应该更多地向可自由支配的资金投入；公共卫生治理应朝着明确的多利益共同治理的方向发展，摆脱传统的以政府为中心的决策方式，关注更具体问题，而不是从更广泛的系统目标出发。

1981年美国疾病预防与控制中心证实的艾滋病病毒（HIV）的出现也给结核病的防治带来了极大的挑战。艾滋病病毒会极大地削弱患者的免疫功能，是造成一些艾滋病高发区不能实现结核病控制目标的主要原因，结核病也成为艾滋病病毒感染者的一个主要死因。随着HIV的全球性流行，本来已得到一定控制的结核病又开始死灰复燃，特别是在一些贫穷的地区。1991年，第44届世界卫生大会在继续强调对发展中国家的关注基础上，敦促会员国高度重视加强结核病控制，特别是鉴于HIV/AIDS的流行，引入短期化疗，并改进治疗管理制度，鼓励国际和双边机构以及非政府组织合作来帮助控制结核病。20世纪80年代，与HIV同时出现的还有结核病的耐药毒株，1943年，在链霉素被发现可以有效治疗结核病之后，人们对结核病的态度表现地更为乐观，一些乐观者认为在世纪之交就可以根除结核病。然而抗生素的滥用与服药不彻底催化了耐药性结核病的出现。这意味着接受治疗的时间会更长，价格会更昂贵，更容易使一些家庭面临因灾难性医疗支出而产生的困境。2009年，世界卫生组织在第62届世界卫生大会敦促各会员国通过发现和关注弱势群体，加强监测及科研，确保足够的医务人员和药物供应，加强药品监管机制，消除资金障碍，避免污名和歧视，加强 DOTS 的质量和覆盖面，使所有结核病患者享有公平的结核病治疗等措施，普及耐多药和广泛耐药结核病的诊疗服务，以挽救生命和保障公众健康。

结语

2014年，世界卫生大会通过了《终结结核病战略》，旨在建立一个无结核病的世界，《战略》指出：至2035年，结核病死亡率比2015年降低95%，发病率降低90%，因结核病导致的家庭灾难性费用降低100%。世界卫生组织领导下的全球无结核病战略勾画一个人类美好未来的蓝图，但其中仍面临巨大的挑战。以史为鉴，我们可以看到当前根除结核病的三大挑战：首先是全球医疗资源的不平衡带来的巨大差异；第二，针对结核病的经费预算不足；第三是医学技术水平的限制，还缺乏更加有效预防结核病的疫苗和其他医疗手段。这三项挑战构成了一个公共卫生治理的逻辑循环，即随着发达国家资金投入的增加，结核病的控制与治疗水平也会相应提高，发病率和死亡率便会下降。因此结核病相关科技与药品在发达国家或地区的市场潜力便会下降，其针对结核病的科研和治疗经济预算便会下降。发展中国家由于缺乏资金或人才支持，结核病相关的医学水平发展多少会受到限制，进一步加剧全球医疗资源的不平衡，不利于无结核病世界理想的实现。

真正实现无结核病的战略需要各国在世界卫生组织的框架下进行相应的合作，实现共赢。反之，则根据木桶效应，结核病对世界的影响将取决于“最短的那块木板”，流行性疾病影响的范围还会更大，时间会更长。同时各个国家、国际组织应该对结核病类慢性传染病给予更多的关注，虽然直观印象下，急性传染病更容易被人类称之为公共卫生危机，但慢性传染病的长时间侵袭与变化，势必会让人类付出更大的代价。公共卫生防疫体系应该建立在对慢性传染病充分了解、具备充分应对能力的基础上，只有这样，才会在突发急性传染病来临时，形成强有力的应对机制。

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