法律简析 ｜ 自杀还是医疗过错？患者死因引争议，且看法院如何判决？

作者：医法汇

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案情简介

患者刘某（女，50岁）因多囊肾致尿毒症于甲医院行同种异体肾移植术，术后四个月因肺部感染再次入院，治愈后出院。此后患者刘某肌酐指标一直不正常，甲医院给其行移植肾穿刺活检术，术后病理诊断为移植肾血栓性微血管病肾损害与慢性活动性抗体介导排斥反应相鉴别，倾向于前者，遂行血液透析治疗。后患者刘某因瘘管渗血，医院对其行动静脉瘘修补术，血透改为右侧股静脉置管，继续透析治疗。一个月后，医院为患者在全麻下行异体肾移植术。术后一月患者又两次入住甲医院，在局麻下行CT或CTA的计算机辅助外科手术及髂窝脓肿抽吸术、CT或CTA的计算机辅助外科手术及肝囊肿引流术。住院期间，护士凌晨1时许夜间查房时发现患者右侧肱静脉上方血管破裂大出血，床单及床垫上大量血液，心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡，死亡原因：右前臂动静脉瘘破裂出血致失血性休克导致心跳骤停。

公安机关现场勘验时在患者刘某的床下发现了粘有其血迹的刀片，经公安机关法医鉴定，现场有刀片，血迹是粘连的，且血迹与患者的DNA相符，排除了他杀可能，患者家属未申请死因鉴定。家属认为，当班护士在调查笔录中陈述患者右侧手臂瘘管处有一伤口，约半个小指甲盖大小，公安机关已排除他杀，虽未完全排除自杀，但从伤情来看，如果是割脉自杀的话，伤口不可能这么小，故该伤口应是瘘管破裂形成的，医院在诊疗行为中存在过错，导致患者死亡，遂起诉医院赔偿各项损失共计10万余元。

法院审理

一审法院认为，本案患者死亡原因是右前臂静脉瘘破裂出血致失血性休克死亡，虽然患者家属对患者的死亡原因提出了异议，但是未申请进行死因鉴定，未能提供相关证据予以推翻。患者床下刀片上经鉴定发现存有患者的血迹，患者家属未能提出证据证明是甲医院的行为导致的，不能证明患者的死亡与甲医院的诊疗行为之间有因果关系，判决驳回患方的诉讼请求。

患方不服提起上诉，二审法院认为，根据一审认定的事实以及公安机关的侦查结果无法认定和推定甲医院的诊疗行为与患者的死亡结果存在因果关系，判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

医疗损害责任纠纷案件具有较强的专业性，特别是患方对医学专业知识匮乏，诉前对院方诊疗行为是否存在过错、过错与患者损害后果是否存在因果关系等方面进行专业评估就显得尤为重要，这是保证诉讼顺利进行的前提。本案就是因为原告未能举证证明医院在诊疗过程中存在过错而败诉的案例。

关于患方败诉的原因，据医法汇团队《2020年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》显示，排在首位的是患方不能证明医方的诊疗行为存在过错、医方的过错诊疗行为与患方的损害后果之间有因果关系，该类案件比例高达63%。排列第二的败诉原因是未进行鉴定，其中包括患方不认可病历材料并经法庭释明仍拒绝鉴定、鉴定机构因患方不认可病历材料退鉴、鉴定机构因技术原因退鉴，占比20%，因未尸检导致鉴定不能从而造成患方败诉的案件占9%，是导致患方败诉的第三大原因。

《侵权责任法》实施后，医疗损害责任纠纷的举证规则回归“谁主张、谁举证”的本源，《民法典》沿用了上述规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错，在适用过错原则的医疗侵权案件中，患方须就医疗机构或者其医务人员所实施的行为过错等要件承担举证责任。法院判案的基础是“证据”，当事人对自己提出的主张应当及时提供证据，通过证据来证明其所陈述的事实，如果举证不能，则需要承担相应的不利后果。本案中，患者家属虽然对刘某的死亡原因提出异议，但未进行死因鉴定，也没有提交相关的证据证明，其提出的主张缺乏事实依据，举证不能，所以没有得到法院的支持。

关于尸检的问题，我国医患纠纷中的尸检率是很低的，一方面是受中华民族传统文化的影响，认为人死后要保以全尸，患方对尸检往往采取拒绝和不合作的态度。另一方面原因是医疗机构不主动提出尸检，患者死亡后，由于家属一度处于极度悲痛之中，往往不能及时提出尸检请求，错过最佳尸检时机。尸体检验的目的是为了查明患者的死亡原因，同时也为下一步的损害责任司法鉴定提供医学根据，有助于鉴定机构在鉴定过程中分析医疗机构是否存在过错，如果存在过错，该过错与患者死亡之间是否存在因果关系以及具体的原因力等事实，不进行尸体检验，就很难对上述问题得出客观的鉴定意见。现实中，如果家属对患者的死亡存有异议，认为医方的诊疗行为存在过错，想要通过法律手段取得一个明确的说法，就要重视尸检程序，及时提出尸检要求，只有进行了尸体检验，才可以明确患者死亡的真正原因，还原事实真相，才能真正公平、有效地化解医患纠纷。

任何医疗措施都伴随着风险，解决医疗纠纷的最好办法，永远是双方理性沟通，平等对话，用证据还原客观事实。作为患方要相信法律，不为冲动所驱，在法律的限度内依法理性维权。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）