35岁的她脱发、水肿、无尿，病因竟起自这一小小细胞

原创 玉酱 医学界风湿与肾病频道

*仅供医学专业人士阅读参考

一个不可多得的疑难病例，一起学习下吧！

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本期，北京大学第一医院宋志博医生为我们分享了一例系统性红斑狼疮（SLE）相关的病例解析。

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年轻的她确诊了SLE和狼疮性肾炎（LN）

患者是一名35岁女性，脱发6月余，皮疹2周（颜面部皮疹，口服抗过敏药及外用药无效），水肿、无尿1周。

患者曾在外院实验室进行检查，结果如下：

•尿常规：尿蛋白（pro）4+，尿潜血（BLD）+/-；

•生化：白蛋白（Alb) 17.4g/L，肌酐（Scr）258.8μmol/L；

•补体：C3 0.23g/L，C4＜0.073g/L；

•抗核抗体（ANA）（+），抗dsDNA抗体（+），抗Sm抗体、抗干燥综合征抗体（SSA）、抗nRNP抗体阳性。

外院根据检查结果考虑其为SLE，予醋酸泼尼松30mg Qd、羟氯喹治疗3天，同时利尿治疗，无好转。因此前来北大医院就诊，予醋酸泼尼松龙60mg Qd、呋塞米40mg Qd，无好转。患者病程中无口腔溃疡、关节痛、肌痛、雷诺现象等；发病以来，饮食差，睡眠不佳，小便如前述，大便正常，体重增加5kg。

患者入院时生命体征平稳，除血压稍高外（144/100mmHg）基本无异常。入院诊断为SLE合并LN及急性肾损伤（AKI）。

总结该病例的特点如下：

•青年女性，慢性病程急性加重；

•脱发、蝶形红斑、水肿、无尿；

•肾病综合征（NS）合并AKI；

•ANA（+），抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、抗nRNP抗体、抗SSA（+），补体明显下降。

入院后辅助检查可见淋巴细胞减少及轻度贫血、白蛋白明显下降：

•血常规：白细胞（WBC）4×109/L，LY 0.7×109/L，血红蛋白（Hb）117g/L，血小板（PLT）163×109/L；

•生化：Alb 20.3g/L，Scr 576.1μmol/L

•C3 0.25g/L，C4 0.054g/L ；

•ANA 1:10000（S）1:100（C），抗dsDNA抗体（IIF）1:100/（ELISA）385 IU/ml，抗Sm抗体、抗nRNP抗体、抗SSA（+）；

•抗磷脂抗体（-）；ANCA、抗肾小球基膜（GBM）抗体（-）；

•直接Coombs’试验（+）；

•外周血破碎红细胞0.5%；

•双肾超声：双肾体积增大，双肾实质回声增强。

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抽丝剥茧确定诊断，罪魁祸首原来是足细胞病！

对于这样一位SLE诊断明确的患者，我们需要尽快解决她肾脏方面的问题。首先要判断她究竟是本身就有慢性肾脏病的病史，还是最近才出现AKI。回顾病史，该患者的肾功能不全具体表现如下：

•无尿1周，血肌酐进行性升高；

•暂无明显肾性贫血，矿物质骨代谢紊乱等表现；

•肾脏B超：双肾体积增大，双肾实质回声增强。

她的AKI病因是什么呢？追问病史可知，患者在尿量减少后，自行严格限制入量，肾前性容量不足有可能会造成其AKI加重，但这并不是最重要的因素。从腹盆部CT/B超无占位性病变的结果可排除肾后性因素。因此认为患者的AKI以肾性因素为主。

为其进行肾脏相关检查，结果如下：

•尿常规：pro4+，镜下红细胞（RBC）10~20/HP，上皮细胞 10~20/HP；

•肾早损：尿转铁蛋白 691mg/L，N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG）176.7U/L，尿α1-MG 57.2mg/L，尿免疫球蛋白 1550mg/L；

•24小时尿蛋白定量（UTP）：3.62g/100ml；

•尿蛋白电泳：小分子蛋白 40.2%，白蛋白 51.2%，大分子蛋白 8.6%；

•有形成分分析：RBC 10~12/HPF轻度变形，WBC 5~8/HPF，蜡样、混合管型偶见；

•双肾超声：双肾体积增大（RK 13.6cm×6.5cm×5.9cm，实质厚2.1cm，LK 13.3cm×6.1cm×4.8cm，实质厚1.6cm），双肾实质回声增强；

•肾动静脉超声（-）。

考虑患者的肾性因素可能包括以下几方面原因：

•肾病水平蛋白尿，有变形红细胞，提示肾小球损伤；

•无尿突出，白细胞尿，尿蛋白电泳中小分子蛋白比例增高，NAG酶升高，提示存在肾小管损伤，可能存在急性肾小管坏死；

•嗜酸性粒细胞不高，无明确药物、感染等诱因，间质性肾炎的证据不足；

•肾血管方面，肾动静脉（-），外周血破碎红细胞0.5%，但血小板不低、网织红细胞、LDH不高，因此也无明显异常。

根据这些检查结果，考虑患者可能是增殖型LN Ⅳ型，可能合并新月体肾炎。患者的AKI支持这一诊断，但患者尿中有形成分并不突出、尿量明显减少，这不是增殖型LN的典型表现。

对此患者首先采取了甲强龙80mg Qd以及后续甲强龙120mg Qd的治疗。诱导透析3天，后每周3次维持性血液透析。扩容利尿后，患者尿量无明显变化。接下来为患者进行肾活检，以证实增殖型LN Ⅳ型合并新月体肾炎的临床推断。若能证实这一推断，则符合激素冲击治疗指征。

然而，完成肾穿刺后，发现其病理特征并不符合之前的推断（图1），没有任何增殖型LN的痕迹，也无新月体形成。病理结果提示该患者患有轻度系膜增生性Ⅱ型LN，伴急性肾小管损伤，考虑合并足细胞病。电镜所见与光镜相符。

图1 病理结果

Ⅱ型LN并不能解释该患者的种种症状，那足细胞病是否可以解释呢？

图2 肾小球示意图及足细胞

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足细胞病是什么，怎么治？

足细胞，即肾小囊脏层上皮细胞，它附着于肾小球基底膜外侧，连同基底膜和肾小球内皮细胞层一起构成了肾小球血液滤过屏障。狼疮足细胞病临床上较为少见，目前尚没有公认的诊断标准。美国哥伦比亚大学认为狼疮足细胞病的诊断需要满足临床表现、光镜、免疫荧光和电镜这4方面条件，我国的南京军区总医院也提出了类似标准（表1）。

表1 狼疮足细胞病诊断标准

狼疮足细胞病占LN的0.6%~1.5%，肾外表现以血液系统损害发生率最高，其次为面部红斑、关节痛。光镜下主要表现为系膜增生（MsP）、轻微病变（MCD）和局灶节段性肾小球硬化（FSGS）。

南京军区总医院曾报道50例狼疮足细胞病患者，其中MsP28例，MCD13例，FSGS9例。狼疮足细胞病患者34%并发AKI，肾小球病变为FSGS的患者AKI发生率（77.8%）明显高于MCD或MsP患者（24.4%），并发AKI的患者往往存在严重急性肾小管间质损伤或急性肾小管坏死。

本例患者，光镜表现为MsP，这类患者临床上有何特殊之处呢？

研究发现，存在足细胞病的患者中，NAG酶水平显著升高，提示可能存在肾小管损伤，且AKI比例显著升高。

通过文献学习，我们发现目前AKI具体机制仍不详，可能与肾小管间质损伤、循环容量不足等相关。肾小管上皮细胞胞质或肾小管基膜免疫球蛋白和（或）补体沉积的比例明显高于无AKI的患者，表明免疫损伤机制可能参与狼疮足细胞病的肾小管间质损伤。

治疗上，MCD或MsP的狼疮足细胞病患者单用激素或激素联合免疫抑制剂治疗，完全缓解率可达90%；FSGS的狼疮足细胞病，完全缓解率22.2%。但复发率较高，达30.8%~42.86%。

回到此患者，她作为Ⅱ型狼疮肾炎合并足细胞病，临床表现为AKI，但无激素冲击指征，治疗上会有异于新月体肾炎或增殖型肾炎。因此根据病理结果为其调整治疗方案如下：

•甲强龙减量至80mg Qd，1周后减至60mg Qd；

•监测出入量和体重，间断透析，间断血浆、白蛋白扩容；

•由于肾功能不全，暂缓加用免疫抑制剂、ACEI类药物等。

约1个月后患者尿量开始恢复，治疗上逐渐减少透析、超滤次数，狼疮活动指标也有了明显改善。

出院时患者已完全脱离透析，水肿、腹胀改善；24小时尿蛋白定量依然很大，白蛋白偏低，但肌酐显著降低；血清学指标稳定。

出院用药包括醋酸泼尼松60mg Qd，他克莫司1mg Bid，硫酸羟氯喹片100mg Tid，福辛普利20mg Qd，硝苯地平控释片30mg Bid，碳酸钙750mg Tid，骨化三醇0.25μg Qn。

出院3个月后随访结果显示，一般情况好，无水肿，尿蛋白完全转阴，肌酐、血清学指标均稳定，补体及抗dsDNA抗体正常。

近年来，文献中都较少见到关于狼疮足细胞病的临床表现及治疗推荐。2020年6月更新的美国肾脏病指南中提到了LN且首次涉及足细胞病，并指出：90%患者接受激素单药治疗后，中位缓解时间为4周；激素减量易复发，可考虑小剂量激素和免疫抑制剂维持治疗。

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小结

•肾活检对于LN十分重要；

•当临床与病理不符时需要更多思考；

•狼疮合并AKI并不都是增殖型LN或合并新月体肾炎；

•Ⅰ型或Ⅱ型LN临床表现为肾病水平蛋白尿需要考虑狼疮足细胞病；

•狼疮足细胞病作为一种特殊的病理类型需要得到关注。

专家简介

宋志博医师

2014年毕业于北京大学医学部临床医学八年制本博连读专业，获医学博士学位

北京大学第一医院内科优秀住院医师

目前为北京大学第一医院风湿免疫科主治医师

2016年及2019年参加“EULAR认证肌肉骨骼超声初级及中级培训”，获得“EULAR认证肌肉骨骼超声资质证书”

2020年北京大学援鄂抗疫医疗队成员

2020年北京大学优秀共产党员

本文首发：医学界风湿与肾病频道

本文作者：玉酱

原标题：《35岁的她脱发、水肿、无尿，病因竟起自这一小小细胞！》

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