节育环百年发展图鉴

▍生育自由是什么

明星代孕热点的背后，是又一场关于女性生育自由的争论。这并非新话题。在“娜拉出走”的场景中，生育自由被认为是女性争取个人解放和男女平权过程中最重要的议题之一。波伏娃在她的《第二性》中提到：“女性除非获得自由选择生育的权利，否则就不可能真正的解放。”李银河也曾呼吁：“生育与否，应该把选择还给女性，包括单身女性。”

代孕是生育自由吗？有文章指出，代孕，本质上就是一种母职交易，基于对母职的收买。在作者看来，母职是一种无酬性的、长期被视为女性的自然义务的劳动，是家庭父权制对女性进行剥削并将其控制在无法退出的从属位置上的奥秘之一。果壳网曾有文显示，国内的代孕母亲一般能从代孕中介手里获得10万至30万元，仅为客户所支付的代孕酬劳的四分之一左右。这实际上并非生育自由，而是让女性成为了行走的子宫，被剥削的对象。

 生育自由，指的是人拥有是否生育的决定权以及如何生育或不生育的选择权。它一方面指个人可以自由决定是否生儿育女，另一方面则是个人可以自主选择生育的方式——利用自然生殖或是人工辅助生殖技术来生育后代，或者是自主决定通过避孕套、避孕药等方式避免生育。

 可见，生育是女性权利的一部分，而避孕才是女性争夺子宫自由的重要手段。然而，在长期的男权历史中，避孕的实现来之不易。一段节育环的发展史，其实也是一部在不平等中挣扎的子宫自由史。

▍女性与避孕不得不说的那些事

提到女性解放，你第一时间会想到什么？

 是1920年正式生效，让2600万美国女性获得选举权的《第十九条修正案》；是1949年提到“女人并非生来就是女人，而是后天才成为女人”的《第二性》；还是1964年Mary Quant设计的迷你短裙？

 或许，还应该有兴起于19世纪的节育运动。

 18世纪后期，英国经济学家马尔萨斯发表《人口论》。人口论认为贫困问题是人口过多造成的，因此要控制人口增长。19世纪上半叶，“新马尔萨斯主义”思潮出现。“新马尔萨斯主义”在沿袭了人口论的同时，提倡使用避孕方法来降低人口出生率，这种思想观点在包括英国在内的欧洲各国以及美国等地广泛传播。该理论的部分支持者认为，节育与维护女性权利息息相关。美国生育控制运动的先驱——查尔斯·诺尔顿博士提出，无节制的受孕不利于女性的生理健康。不少女权主义者也积极推进节育运动的开展。

 然而，在世界范围内，避孕的责任更多由女性承担。堕胎、节育环、避孕药、结扎等手段层出不穷，女性成为这些手段的主要使用者。

图1  世界范围男女结扎情况对比／数据来源：联合国开发计划署《2020年世界节育方法使用情况报告》

图2 1965-2018世界节育环使用动态排名／数据来源：联合国开发计划署《2020年世界节育方法使用情况报告》

图3  2017年世界节育环普及率／数据来源：联合国开发计划署《2020年世界节育方法使用情况报告》

作为一种被公认为最有效的避孕方式，节育环在世界范围内得到了广泛的使用，中国节育环的放置率则是世界之最。1971-2017的近50年间，中国约有5.4亿女性曾安装金属节育器。

2014年开始，我国放置节育环的手术数量逐年递减，2016年的二孩政策的出台更是让手术数量大幅度减少。据中国卫生健康统计年鉴2019年的数据，2018年全国范围内放置节育器的手术共有3774318例，占2018年全国节育手术总数的20.5%。

 但与此同时，我国人工流产占节育手术的比例在不断提高，已由2014年的39.8%增长至2018年的52.9%。

图4 1980-2018中国计划生育手术实施情况／数据来源：国家卫生健康委员会《中国卫生健康统计年鉴2019》

▍节育环的前世今生

节育环一览

图5 节育环一览，根据国际避孕和流产博物馆网页资料整理（部分图形，可扩展）

两千多年前，悠悠驼铃声飘扬在广袤沙漠里。常年在世界各国进行贸易的阿拉伯商人，为了防止驮着货物的骆驼在穿越沙漠的过程中怀孕，将鹅卵石塞入骆驼的子宫里。这些小石头与子宫壁的不断刮擦引发子宫炎症，从而阻止精子着床，达到避孕的效果。

而这些不起眼的小石头，据说就是现代宫内节育器的灵感来源。

宫内节育器，又称为节育环，英文全称为the intrauterine device，简称IUD。上世纪60年代，伴随着计划生育的开展，节育环在中国得到广泛运用。但其实早在维多利亚后期，宫内节育器的雏形就开始流行于欧美国家，并在二十世纪继续发展。

图6  节育环发展时间轴，根据公开资料整理

宫内节育器的发展经历了五个阶段。

1.维多利亚后期——节育环的前身：子宫托

维多利亚时代后期正处于英国工业革命和大英帝国的鼎盛时期，从1837年延续至1901年。在这一时期，英国的生育文化和家庭结构开始转型。

在原本的基督教传统中，生育是婚姻的主要目的，任何人为干涉生育的行为都被认为违背了上帝的意志。因此，早期的英国民众大多秉持自然放任的生育观。

但随着马尔萨斯人口论的出现、新马尔萨斯思想的传播以及1877年的“布拉德洛一贝赞特案”，人们传统的生育观念有所改变，生育控制运动蓬勃发展。（“布拉德洛-贝赞特案”指的是1877年3月，布拉德洛和贝赞特成立出版公司，重新发行并公开出售了生育控制书籍《哲学的果实》，以表达对当局将其判定为非法出版物的不满。他们因此遭到逮捕并被指控“出版淫秽书籍”。案件最终以布拉德洛与贝赞特的胜诉告终。）与此同时，主张女性应该自主决定何时生育的“自主母亲”运动在美国兴起。

十九世纪八十年代后期，节育环前身的子宫托，也开始在欧洲和美国流行。

1884年6月5日，Julius C.Petit发明的“Womb Battery”获得了专利号。根据Petit的说法，将“Womb Battery”放置在女性子宫中，当它与粘液发生化学反应时，会产生微弱的电作用，从而刺激生殖器官并治愈女性患有的多种疾病。

图7  Womb Battery

后来，子宫托的材质变得更为多样，一些由银、铜、金、象牙、硬橡胶等材料制成的子宫托出现，茎也变得越来越长，并且大多都有膨胀的底端。其中的一个流行款因其外观被称为“叉骨”。

图8  Wishbone Spring Pessaries，在插入过程中，“叉骨”延伸出来的两翼可以被压缩，从而更顺利地通过子宫颈管。这种子宫托可用于撑起子宫，防止器官过度弯曲，并能治疗痛经。

但在当时，子宫托的主要用来机械堕胎，而非节育。药剂师、年纪较大的助产士、庸医以及女性对节育托的滥用，导致不少女性受伤甚至死亡。滥用所引起的并发症让很多医生开始反对宫内避孕这一概念。妇科教科书和学术期刊开始出现对子宫托的批评，社会大众普遍对子宫托抱有消极态度，抗议频发。这也阻碍了大众对后来真正的宫内节育器的接受以及宫内节育器的发展。

2．二十世纪初——节育环的初次发展

1909年9月，德国的Dr.Richard Richter在Deutsche Medizim'she Wochenschrift上发表了一篇名为“Ein Mittel zur Verhutung cler Konzeption” (“A Means of Preventing Conception”)（一种预防怀孕的方法）的文章。在文章中，Dr.Richard Richter介绍了第一个真正意义上的节育环，实现了性与非自愿生育的分离。

图9  由Dr. Richard Richter提出的节育环，由Dr.Richard Richter设计的这款节育环由两股以特定样式缠绕的粗蚕肠（Crin de Florence）组成，末端覆盖有赛璐璐，以防伤害子宫内膜，具有一定的柔韧性。蚕肠是一种缝合材料，由蚕将要吐丝成茧时被杀死后单股抽出的液体组成。

当时恰逢节育运动的蓬勃发展。1910年到1920年，美国的节育运动迎来第二次高潮。1916年10月，节育运动的领导者Margaret Sanger在纽约布鲁克林开办了全美第一家节育诊所，用来宣传避孕知识、讲解避孕原理并展示子宫帽的使用方法。

再加上第一次世界大战刚结束，社会充斥着自由、开放的声音，促进了有关节育方法的公开讨论。节育环也有所发展。

 1923年，Karl Pust对Richter的设计进行了改良，所设计出来的装置被称为the Pust Device。

图10    The Pust Device，the Pust Device的环形部分由三股蚕肠扭曲而成，尾部被丝线所包裹，环的末端是一个玻璃底部。Karl Pust认为这一设计有利于阻碍精子进入子宫。

这个装置引起现代节育环使用先驱——德国Dr. Gräfenberg以及其他人士的反对。他们认为那条由丝绸包裹的“尾巴”可能容易引发阴道感染。

 作为第一个对节育环进行科学研究的人， Dr. Gräfenberg意识到，使用茎状子宫托（stem pessaries）、“叉骨”（wishbone spring pessaries）、the Pust collar button device这类流行的子宫阴道避孕器会对女性身体造成危害。他决定构思一款不会越过子宫腔边界的装置，即发明一款子宫内节育器。

20世纪20年代初，Dr. Gräfenberg开始尝试将自制的星星形状的装置和用蚕肠制成的线圈置入女性体内，并不断改良，最终设计出一款由银丝螺旋缠绕而成的环形节育环。这一发明使得他的名字永垂不朽。

1929年9月，在伦敦举办的世界性改革联盟大会（the Congress of the World League for Sexual Reform）上，他展示了他的银环，标志着节育环历史的开端。

图11    The Gräfenberg Ring，一开始，Dr. Gräfenberg也选择蚕肠作为原材料，但为了让宫内节育器在X光检测中可见，他首先将银线连接到环上，后来又试着将银线缠绕在整个环上。 最终，他舍弃了蚕肠，改用含铜，镍和锌的合金（所谓的德国银）螺旋盘绕成一个金属环。Gräfenberg环在英国以及加拿大、澳大利亚等所有的英联邦成员国中被广泛使用，但却没有在欧洲大陆和美国流行起来。

1933年，日本的Dr. Tenrei Ota 决定完善Gräfenberg环，尽管他一直未曾见过实物。1934年，Ota报告了初步的研究结果，并在日本医师中开始获得中等程度的认可。Ota Ring在日本一直流行到1980年代。

图12   The Ota Ring，Dr. Tenrei Ota在Gräfenberg环的中间增加了一个小圆盘，并用几条辐条将其和外圈相连。这个银制或者金制的环被称为“the Precea Ring”或者是“the Ota Ring”, “ precea”在英日语（Anglo-Japanese）具有“压力”的意思。

尽管Gräfenberg环的安全性与有效性得到了证明，它依然不被大众所接受。使用节育环遭到了反对避孕以及认为子宫是神圣不可侵犯之地这两类人的大力反对。又因为节育环放置与取出困难，引发了不少严重感染，使之不被当时的妇科医生所提倡。Dr Gräfenberg发明的节育环在课本上并没有被提及。在1934年至1959年期间，西方国家的医学期刊也没有刊登与这种避孕方法相关的文章。只有少部分人在坚持对节育环的研究。直到1960年以后，美国才有大型医疗机构使用节育环。 

 3.第二代节育环——塑料节育环

迷你短裙流行的20世纪60年代，是第二次女权运动蓬勃发展的年代。性解放作为女权运动的副产品之一，一定程度上推动了避孕产品的使用，避孕产品成为了隔离性行为与生育的一个重要工具。

 1960年，被称为“药丸”的全世界第一种口服避孕药被美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration）批准在市面上流通。

 停滞已久的节育环研究也有所发展。就在“药丸”诞生的同年，Dr.Lazar Margulies开始测试第一个由聚乙烯制成的节育环：the Perma-spiral(Gynecoil)，这标志着第二代节育环——塑料节育环的出现。为了方便将the Perma-spiral置入子宫腔，Dr.Lazar Margulies还开创了一种新的插入方法：将节育环置入一根细的塑料管中，再通过推动塑料柱塞将其排出。

图13   The Perma-spiral（Gynecoil），Dr. Margulies为the Perma-spiral提供了一个（实心的）尾端，并将硫酸钡模制成塑料，使该节育环具有射线不透性，便于X射线定位。

就在同一年，Dr. Jack Lippes发明了第二个塑料节育环：the Lippes Loop。这一款节育环非常受欢迎，在所有第二代节育环中具有最大的全球影响力。

图14     The Lippes Loop，the Lippes Loop整体呈梯形，可以紧贴松弛的子宫，从而降低了被排出的概率。它是首个在末尾处被加上单丝尼龙线的节育环。因为Dr. Lippes认为附带一小束塑料丝不会引起子宫内膜炎或脊髓炎,并且标记尾部便于确认设备的存在且易于移除。在如何放置进子宫腔这个问题上，Dr. Lippes借鉴了Margulies的方法。

1962年，人口委员会在纽约举办了第一届国际宫内避孕国际研讨会。在会议上，塑料设备的先驱Margulies和Lippes被邀请来演示发明成果并报告初步的临床结果。Margulies报告了他所发明的放置技术。这种将节育环装入塑料直管中的插入方法简化了原有的方法，使大规模生产和插入节育环成为可能，进而催生了整个线性塑料节育环的发展。也是在此次大会上，Dr. Jack Lippes 报告了由他设计的线性装置在这六个月来264名患者的使用情况。

 其他在宫内避孕领域有30年或更长时间经验的研究人员也参加了1962年的会议，为证明该方法的长期安全性做出了贡献。他们提出了有关IUD作用机理的最新研究，证明子宫内装置不能像一些早期研究人员所建议的那样用于机械堕胎。这些发现使宫内节育器与口服避孕药或传统避孕药在道德可接受性上处于同一水平，为广泛使用铺平了道路。同时，1962年的会议展现了节育环的明显效果与使用安全性，尽管还存在容易被排出以及经期使用不便的问题，但相对于原始的避孕措施，使用IUD似乎利大于弊。

 同时期还出现了很多其他的节育环。1962年，在智利的圣地亚哥，Dr.Jaime Zipper Abragan构思了一款柔性尼龙线圈。Dr.Grafenberg的前专业合伙人Dr.Herbert Hall仿制格氏环制作了不锈钢环the Hall-ring，这个节育环之后在中国得到了广泛的使用。1966年，Dr. Herbert Hall又发明了Inhiband，一个由很多相同材料固定在一起的圆环组成。

1970年，Dr. H.L.Davis提出了臭名昭著的Dalkon Shield。疾病控制和预防中心(CDC)调查后发现，使用the Dalkon Shield的妊娠率高于预期，同时会增加包括自然流产、败血性流产在内的复杂妊娠风险。于是1974年，美国食品药品监督管理局举行听证会，叫停了Dalkon Shield的发行，出现了超过400,000宗针对the Dalkon Shield的销售公司A.H. Robins的诉讼。1985年，该公司申请破产。

图15   The Dalkon Shield，Dalkon Shield长着一条“尾巴”——一个由数百个尼龙细丝组成的柔软护套，区别于Lippes所提出的坚硬的尼龙单细丝尾巴。有研究表明，这个“尾巴”便于细菌从阴道进入子宫腔，容易引起严重甚至致命的感染。

由于第二代节育环以热塑性塑料为材料，在被拉直塞入狭窄的稻草型插入管并放置进子宫后，依然可以恢复原来的形状。因此它解决了Gräfenberg环和Ota环在插入和取回时不便利的问题。

4.第三代节育环——含铜装置

1970年至1980年，以“生育权利”为口号的节育运动在美国兴起。第三代、第四代节育环应运而生。

 由于塑料节育环仍未解决月经过多的问题，1969年，Dr. Howard J. Tatum和Dr. Jamie Zipper Abragan研发了第三代节育环——含铜节育环，试图为这个问题提供解决途径。

 Dr. Howard J. Tatum在研究中了解到塑料节育环的副作用：流血与疼痛。他将其归结为装置与子宫腔的不相容。他意识到子宫腔收缩时的形状接近于大写字母的T，因此他设想可以使用小型T形塑料装置解决这个问题，并且T形的环也更难被排出子宫腔。

 Dr.Zipper对Dr.Tatum的设想进行了相关的临床试验。试验后发现，虽然出血率、疼痛率及排出率都有所降低，但是妊娠率仍未达到理想水平。1968年，他在兔子体内发现铜的金属离子具有避孕作用，于是他建议在塑料T形节育环的垂直壁上缠绕一段铜线。经过实验，研究小组认为具有200 mm2自由（可电离）表面的铜丝装置避孕效果最佳。

1969年，第一个含铜的节育环—— TCu200（Copper T200）诞生。

图16   Copper T 200

但由于专利问题，TCu200并不是第一个在市场上出售的含铜节育环。它的替代品Cu-7 200（Gravigard）在1974年被美国食品药品监督管理局批准在市面上销售。

通过添加铜来增强避孕效果为非药物节育环的发展提供了新的思路。后来有不少研究者构思了数量可观的含铜宫内节育器，但只有少数得到运用。其中最成功的莫过于荷兰妇科医生威廉·范·奥斯（Willem van Os）于1974年发明的Multiload IUD（MLCu250）。

图17    Multiload，Multiload借鉴了Copper-T和Dalkon Shield的造型与构造。

5.第四代节育环——激素释放装置

含铜装置虽然为子宫内避孕增加了新的维度，但依然没有完全解决月经过多的问题，这是当时妇女要求取出节育环最为重要的原因。伴随着第四代节育环——孕激素宫内节育器的出现，这个问题终于在1976年得到解决。 

 在1960年代后期，Dr. Antonio Scommegn证明了孕激素对子宫的作用，并假定这种天然类固醇激素引起的子宫内膜萎缩将有助于减少经期出血。因此他设想将塑料T形节育环的垂直臂替换成装满结晶黄体酮的储库。Dr. Jouri Valter Tapani Luukkainen同样发现孕激素会引起子宫内膜的萎缩，于是设想了一种名为the Progestasert System®的孕激素释放装置，但由于它只有一年的使用期限，使用寿命短，因而未得到广泛普及。

图18   The Progestasert System

1976年，Dr. Luukkainen发布了有关新型激素释放节育环的研究。孕激素节育环Mirena®（Leiras-Schering）就此问世。

图19  Mirena，Dr. Luukkainen沿用了Dr.Tatum所提出的字母T的形状，将水平壁上的铜线换成了含有人工合成孕激素的储库，可以在至少5年内每天释放20 µg的左炔诺孕酮（Ng）。它的工作机制是使宫颈处的粘液变得粘稠从而阻止精子进入子宫，以及改变子宫内膜以阻止受精卵在子宫的附着。它所引起的子宫内膜萎缩和孕激素产生的宫颈粘液的理化变化与正确使用组合药产生的临床疗效相当。同时，其引发的粘液堵塞物对细菌同样是一道屏障，从而降低了盆腔炎的发生率。

Dr. Luukkainen还在研究中提到，除了可以实现避孕效果外，孕激素释放节育环还有利于缓解女性月经期间月经过多、抽筋等问题。但它的主要缺点是可能导致完全没有月经，这可能对某些使用者造成困扰。

6.第五代节育环——植入式宫内避孕器

1984年,比利时的Dr. Dirk Wildemeersch设计了一款无框含铜宫内节育器，标志着第五代节育环的出现，是近年来宫内节育的里程碑。为了区别于传统的宫内节育器，这一款宫内节育器又被Dr. Dirk Wildemeersch称为“植入式宫内避孕器”（intrauterine contraceptive implant，IUCI)。

 当时，由于不堪忍受使用Copper-T或者Multiload所带来的出血与疼痛，大量女性要求取环。受到她们的影响，Wildemeersch决定设计一款区别于以往框架结构、无框架的节育环，原因是Wildemeersch意识到节育环所引起的副作用与其不与子宫腔相吻合的大小和形状有关。1984年，这一款无框架的节育环诞生，并于1996年以the GyneFix的名字在市场上销售。

图20   The GyneFix

图21  The GyneFix，通过将铜套压在一段聚丙烯螺纹上，Dr. Wildemeersch实现了其去除节育环框架的设想。为了防止它被排出体外，Dr. Wildemeersch在前端打上一个结，并借助尖头探针使之插入子宫肌层。除了提供避孕措施外，IUCI还可用于将其他药物输送至子宫腔。

该节育环在被正确放置后，几乎不会被排出子宫腔。同时，与传统的IUD相比，该装置因出血、疼痛的取出率要低得多。

 此后，节育环并未出现突破性的变革，铜制节育环与孕激素节育环得到了较广泛的应用。目前美国食品药品监督管理局批准了五款宫内节育器上市流通，包括四种孕激素节育环（左炔诺孕酮释放子宫系统）和一种铜制节育环。其中的一款孕激素节育环Mirena也已经在中国被批准上市。

 ▍结语

从事女性计划生育临床研究的国家卫健委研究员吴尚纯在接受财新采访时表示，认为女性上环是为政策牺牲是一种偏见。吴尚纯说，中国计划生育所采取的“一环两扎”的技术政策，到现在其实也不过时。对过去未能充分尊重女性知情选择权的避孕推广方式，与作为“安全、有效避孕手段”的节育环，应该区别看待。

节育环的发展给部分女性带来流血与疼痛的同时，也赋予了女性自主决定生育的权利。其一百多年发展历程的背后，是女性对掌握自身生育权的需求以及对自我保护的渴望。

 ▍参考文献：

[1] 吕频.代孕即将合法化了吗|令人焦虑的母职交易[EB/OL].[2016-01-13]. https://mp.weixin.qq.com/s/9pX__0LDE8eWLiF7gOUlFw

[2] 果壳.代孕是一种儿童买卖吗？[EB/OL].[2021-01-19]. https://mp.weixin.qq.com/s/JpWCIQDrLo053xwwXDhrsw

[3] 张燕玲.生育自由及其保障范围——兼论人工生殖的理论基础[J].中南民族大学学报(人文社会科学版),2007(05):114-117

[4] 巩凡.美国女权运动的第二次浪潮（20世纪60-80年代）[D].山东：山东师范大学，2011

[5] Fashion The Definitive History Of Costume And Style[M]. USA: DK Publishing, 2012: 350

[6] 俞莲实.民国时期城市生育节制运动的研究——以北京、上海、南京为重点[D].上海：复旦大学，2008

[7] 宋雪宁. 19世纪英国生育控制运动的转型：以布拉德洛——贝赞特案为中心[D]，江苏：南京大学，2018

[8] 国家卫生健康委员会.中国卫生健康统计年鉴[M].北京：中国协和医科大学出版社，2019

[9] 黄晶.从女权主义角度看美国节育运动的发展[J].国际观察，2003（02）：75-80

[10] HUGH J. DAVIS.MD. Intrauterine Devices for Contraception-the IUD[M]，USA：The Williams & Wilkins Company.1971：1-15

[11] Michel Thiery. Intrauterine contraception: from silver ring to intrauterine contraceptive implant[J]. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 90 (2000)：145–152

[12] Lazar Margulies. MD. History of Intrauterine devices[J]. Journal of Urban Health : Bulletin of the New York Academy of Medicine.1975(05)：662-7.

[13] Michel Thiery. Pioneers of the intrauterine device[J]. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 1997, 2:1, 15-23

[14] Victoria Higginbotham. Hormone Releasing Intrauterine Devices [EB/OL]. [2019-06-03]. https://embryo.asu.edu/pages/hormone-releasing-intrauterine-devices

[15] family planning victoria. Intrauterine Device (IUD) Contraception. [EB/OL]. https://www.fpv.org.au/for-you/contraception/long-acting-reversible-contraception-larc/iud-contraception-intra-uterine-device

[16] Mandy S. Coles, Aisha Mays. Optimizing IUD Delivery for Adolescents and Young Adults Counseling, Placement, and Management [M]. Switzerland：Springer，2019

[17] 徐路易，黄雨馨.争议节育环[N].财新周刊，2020-10-19

小组成员：唐茹粤 杨晓鑫 陈爱媛

指导老师：吴小坤

学校：华南理工大学

编辑：谢田甜