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SASA! 社区动员干预:一项集群随机对照试验研究
原创 卜禾 定量群学
随机对照试验是检验个体、社区乃至更宏观层面干预措施有效性的“金标准”。现有的研究表明,宏观的随机对照试验可以通过集群随机对照试验(Cluster Randomized Trials,CRT)来实现。本期将介绍一项通过集群随机对照试验以评估结构性干预的研究——SASA! [1, 2]。这一研究的亮点在于研究团队在有限的条件下实施集群随机对照试验(四个干预社区 vs. 四个对照社区),评估了在社区和个人层面的干预效果,为开展结构性干预提供了证据。
一、研究背景
据估计,全球有30%的女性在其一生中会遭受来自亲密伴侣的暴力侵害。最近研究证据表明,亲密伴侣暴力(Intimate partner violence,IPV)还是HIV感染的独立风险因素。IPV、HIV感染以及两者之间的关联,从根本上可以归咎于一个结构性因素——性别不平等。然而,目前针对HIV和性暴力的预防措施往往是分开进行的,且干预评估也集中在个人层面。为填补这一空白,研究人员在乌干达坎帕拉地区开展了旨在预防女性暴力侵害和HIV感染的SASA! 项目,并通过集群随机对照试验进行了评估。
二、SASA!干预措施
SASA! 全称SASA! Activist Kit for Preventing Violence against Women and HIV,是一项结构性干预,旨在将社区中的社区活跃人士(Community Activist, CA)、意见领袖、专业人员(如警察、卫生服务提供者)、机构领导都纳入干预中,通过改变社区的态度、规范和行为来预防女性暴力侵害和HIV感染(图1)。SASA! 将社区的变革过程划分为开始、意识、支持、行动四个阶段(图 2),通过结构化和系统化的干预策略(图3)确保社区成员能够从各种正式和非正式渠道中定期和持续地获取信息,从而在干预的四个阶段中为社区提供支持。图4描述了干预的逻辑模型,其中impact指的是干预的持续影响,也是主要的干预目标,包括:
(1) 对性别不平等和IPV的接受程度降低
(2) IPV经历/行为减少
(3) 社区对女性公开暴力侵害经历的反应有所改善
(4) 风险性行为减少
图1 预防IPV的生态系统模型
图2 SASA!四个阶段
图3 SASA!干预策略
图4 SASA!逻辑模型
三、研究方法
1. 地区选址与随机化
图6展示了集群随机对照试验的流程。研究人员在干预前进行了基线调查,根据人口密度、地理区域、社会经济特征以及可及性等因素,选择并配对了八个地区。在本研究中,实务上并不允许在不同社区的抽取个体组成新的干预组和控制组进行对照实验;更重要的原因在于要避免不同组别成员之间有沟通的机会,以致产生不必要的混淆(contamination)。因此,研究以社区为单位进行随机分派。配对的目的在于减少集群差异带来的试验误差。将在相同的纸上写上配对的两个社区后放入袋中,然后随机抽取一个作为干预社区(图5中蓝色区域)以接受全面的系统性干预,而另一个作为候补对照社区(虚线区域)仅接受地区级干预。八个社区之间相隔至少一个教区,作为地理缓冲区以减少干预混淆。这些地区的居民从未接触过SASA!干预。候补对照组会在研究结束后接受与干预社区同样的全面干预。
图5 SASA!干预区域
图6 试验流程
2. 被访者抽样调查与纳入标准
在干预实施之前及干预四年后使用相同方法进行了多阶段分层抽样调查(图7)。考虑到干预的内容和策略,被访者应当是那些更有可能参与干预活动、与CA联系密切的人群。因此,抽样框所包含的所有普查区(EA)中都有CA(在干预社区)或不活跃的社区志愿者(在对照社区)居住,被抽样的家庭(HH)有机会与CA或不活跃的社区志愿者接触。初级抽样单位(PSU)是CA/EA。第二阶段采用简单随机抽样在选定的PSU中对家庭(HH)进行抽样。最后,为了确保被被访者的安全和隐私,每户最多选择一人来完成调查。如果有超过一名符合条件的家庭成员,将随机选择一名进行调查(拒绝或随后未能联系此人的情况下不进行替换)。出于安全考虑,男女分开进行抽样。被访者的纳入标准为:(1)年龄在18至49岁之间;(2)在该地区居住了至少一年;(3)通常与家人一起用餐;(4)与CA性别相同。
图7 多阶段分层抽样策略
3. 调查员培训与伦理批准
调查员来自当地,至少接受了三周的有关道德和方法的培训,访问了与自己性别相同的居民。调查在非公开的场所中进行。调查结束时,调查员向被访者提供了该地区相关支持性服务的信息。开展基线调查的研究人员不知道干预组与对照组的分配。但在开展跟踪测试时,研究人员无法处于盲态。研究获得了有关机构的伦理批准。研究工作也得到了地方政府领导的批准。而每次调查前均获得了被访者的书面同意。
4. 评估工具
图8列出了这项研究的主要结果变量及其测量方式。
图8 SASA!干预主要结果变量及测量方式
5. 样本量与精度
在集群随机对照试验中,样本量的大小取决于两个水平——集群(社区数量)和个体(每个社区中被调查的个体的数量)。在这项研究中还必须考虑每个区域CA的人数。为了最大化研究可行性,每个水平的样本量还须考虑既定干预计划和人力物力条件的约束。基于以上考虑,SASA!计划对1600名居民进行基线调查(100男性/社区,100女性/社区)。每个社区中大约8位CA,每个CA附近住有大约25名符合资格的居民。考虑到样本可能存在无应答、拒答、一些家庭没有符合资格的成员,因此基于当地大型人口调查的数据和应答率进行了40%的过度抽样。考虑到有可能遇到在该地区居住了少于一年的人士,样本量被进一步上调。因此,最终被访家庭的样本总数为2240。追踪调查时项目获得了额外的资金支持,因此被访家庭的样本总数为3360。在社区层面的集群随机对照试验中,对给定结果变量和效应量的精度估计是由社区数量、每个社区中被访者数量和该结果变量的变异系数(k)的大小决定(图9)。
图9 在不同的对照组发生率和社区间差异假设下效应量的精度估计
四、研究结果
1. 干预实施
干预共支持了400多名CA,组织了超过11000次不同形式的活动,覆盖了约260000个社区居民。基线和追踪调查的具有较高的应答率(图6)。基线和追踪调查中社区和被访者的特征表明在两个时间点干预和对照社区具有可比性(图10和图11)。对照社区中很少有被访者报告他们接受到任何SASA!相关的暴露(如资料、活动或媒体宣传)。
2.主要结果变量
(1) 社会对性别不平等和IPV的接受程度显著降低
(2)干预组报告在过去一年中IPV经历/行为减少
(3)在干预社区中,对女性公开暴力侵害经历的反应有所改善
(4)在干预社区中,过去一年中风险性行为减少
图 10-12展示了统计结果,详细结果可查询原文。
3.集群间差异
集群间差异增加最为明显的是IPV经历/行为,尤其是身体IPV;而集群间差异减少最明显的是IPV的接受程度和过去一年中同时多个性伴侣的行为。
需要注意的是,由于集群随机对照试验通常仅衡量了复杂社区干预中的少数集群,并且由于行为以及与之相关的态度、规范通常很难在项目周期内产生明显变化,评估结果有时很难达到显著水平。因此,不能只看显著变化,也需要留意主要指标的变化趋势和变化幅度是否与目标一致。如果观察到的所有结果变量的变化都与预期一致,且彼此之间基本一致,这也可以为干预效果提供一个合理的解释。相反,如果统计不显著的情况下,结果变量的变化不一致(一些如预期,一些与预期相反),这样的研究证据便缺乏可信度。
图10 在基线和追踪时社区一级的特征
图11 在基线和追踪时个体一级的特征
图12 干预效果分析
五、讨论与评价
社会性和专业性是社会工作的核心属性,以科学、实证、专业的方法开展宏观社会工作,促进更广意义上的社会变革、解决社会矛盾是社会工作核心属性的体现,也是社会工作本质和使命的要求[3]。然而目前宏观社会工作的随机对照试验证据稀缺,部分原因可能在于结构性因素(如性别规范、性别不平等)不轻易被干预改变,且评估以社区为本、旨在促进社会变革的复杂干预措施所涉及的诸多挑战。本期分享的SASA! 项目展示了一个运用集群随机对照试验评估社区动员干预措施的范例。虽然这一研究存在着一些局限性,比如尽管有所控制但仍有可能发生一些干预混淆;由于政治原因干预曾中断过一段时间等。但SASA!研究表明社区动员干预可以在项目时限内,产生社区和个人层面有意义的成效,为利益相关方提供了有意义的证据。因此,运用集群随机对照试验,收集宏观社会工作的实证证据,不失为一个可以考虑的方向。
参考文献
1.Abramsky T, Devries K, Kiss L, Nakuti J, Kyegombe N, Starmann E, et al. Findings from the SASA! Study: a cluster randomized controlled trial to assess the impact of a community mobilization intervention to prevent violence against women and reduce HIV risk in Kampala, Uganda. BMC Medicine. 2014;12:122.
2.Abramsky T, Devries K, Kiss L, Francisco L, Nakuti J, Musuya T, et al. A community mobilisation intervention to prevent violence against women and reduce HIV/AIDS risk in Kampala, Uganda (the SASA! Study): study protocol for a cluster randomised controlled trial. Trials. 2012;13:96.
3. 徐选国, 孙洁开, 田雪珍. 社会工作的核心属性之争及其路径调适. 学习与实践. 2020:113-22.
作者简介
卜禾,香港城市大学社会及行为科学系博士在读。目前主要从事优势与韧性方面的研究,关注经历压力的人群的心理健康,开展基于优势的干预。
原标题:《SASA! 社区动员干预:一项集群随机对照试验研究》
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