“坏胆固醇”不是动脉硬化的罪魁祸首？真相出人意料

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残余心血管风险不容忽视！

动脉粥样硬化性血脂异常与心血管疾病（CVD）风险增加相关，无论低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）浓度如何，它都被认为是导致脂质依赖性残余风险的主要原因之一[1]。

然而，近期却有两项发表于JACC的新研究对此提出了质疑，认为LDL-C可能不是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的“罪魁祸首”！

其中一项是在西班牙进行的PREDIMED研究，检测了高心血管病风险老年人的甘油三酯和残余胆固醇与主要心血管事件（MACE）的关系。结果发现，甘油三酯和残余胆固醇水平与MACE独立于其他危险因素相关，但与LDL-C没有类似的关联。

图1：文献截图

MACE风险增加是残余胆固醇和非HDL-C的锅？

PREDIMED研究纳入6901例接受一级预防的高危患者（平均年龄：67岁；体重指数：30 kg/m2；43%为男性；48%为糖尿病患者），中位随访4.8年。该研究搜集受试者的基线血脂水平，并以主要心血管不良事件（MACE）作为主要终点，通过未调整和调整的Cox比例风险模型来评估脂质水平与MACE之间的相关性。

这些患者的MACE究竟与什么因素有关呢？

首先，该研究结果显示，HDL-C和LDL-C水平与MACE无关。相反，血清甘油三酯和非HDL-C浓度每增加10 mg/dl，MACE风险分别增加4%和5%；而残余胆固醇每增加10 mg/dl，MACE风险增加21%。另外，致动脉粥样硬化的脂质改变（甘油三酯>1.69 mmol/l及 HDL-C <1.03 mmol/l）也显著增加MACE风险约44%（P=0.03）。

表1：基线血脂值与心血管结局的关系

随后，研究者根据四分位数法将甘油三酯、非HDL-C和残余胆固醇分为四个水平，比较不同水平血脂浓度与心血管疾病风险之间的关系。结果显示，不管LDL-C水平是否达标，与最低四分位数组相比，上述三个血脂变量的最高四分数组MACE的发生率均显著升高[1]。

图2：基线血脂变量的四分位数与MACE风险

对于这项研究的结果，德尔玛医学研究院（Hospital del Mar Medical Research Institute）的Montserrat FitóColomer博士表示：“这些发现促使临床医生考虑在临床管理血脂异常时，需要更好地控制整体血脂水平，包括残余胆固醇和/或甘油三酯。”[2]

VLDL是增加心肌梗死风险最大的“幕后黑手”？

另一项研究则探讨了极低密度脂蛋白（VLDL）和甘油三酯在载脂蛋白B（apoB）引起心肌梗死风险中的作用。结果显示，VLDL解释了含apoB脂蛋白升高引起的心肌梗死风险的一半，而甘油三酯不能解释该风险。

图3：文献截图

该研究纳入了25480名在研究开始时未接受降脂治疗的心梗患者，测定了所有患者血浆apoB水平，以及VLDL、中密度脂蛋白（IDLs）和低密度脂蛋白（LDLs）中胆固醇和甘油三酯含量。

结果显示， VLDL胆固醇可解释50%含apoB脂蛋白引起的心肌梗死风险，IDL与LDL胆固醇可解释29%，而VLDL甘油三酯不能解释该风险[3]。

图4：血浆含apoB脂蛋白与心肌梗死因果关系的风险解释

对此，哥本哈根大学的Børge G. Nordestgaard教授表示：“与LDL胆固醇升高或VLDL甘油三酯升高相比，VLDL胆固醇升高解释风险的比例更大。”[2]

不同的声音：LDL-C地位尚不可动摇？

在一篇针对上述两项研究的评论中，西澳大学的John Burnett教授等表示：”这些发现不足以抵消数以百计支持LDL-C在ASCVD预测和干预中的价值的研究。“

图5：文献截图

他们在文中提出了警告：“尽管Nordestgaard及其同事的研究结果表明VLDL胆固醇是预测的新成员，但临床心脏病学专家不应搁置LDL-C，而将VLDL和残余胆固醇作为ASCVD风险的新指标。”

Burnett教授认为这两篇论文给临床医生的启示是，LDL-C是指导临床决策的主要脂质测量指标；然而，即使LDL-C得到治疗，ASCVD的残余风险仍然存在[4]。

他还补充道：“用非传统的脂质生物标志物，包括VLDL胆固醇和残余胆固醇，以及脂蛋白（a）[ LP（a）]和apoB，评估残余ASCVD风险，可能改善预后，并有助于指导防治。”[2]

参考文献：

[1]Castañer O, Pintó X, Subirana I, et al. Remnant Cholesterol, Not LDL Cholesterol, Is Associated With Incident Cardiovascular Disease. J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 8; 76(23): 2712-2724. doi: 10.1016/j.jacc.2020.10.008. PMID: 33272365.

[2]Batya Swift Yasgur. LDL Not the Primary Culprit in ASCVD? - Medscape - Dec 14, 2020.

[3]Balling M, Afzal S, Varbo A, et al. VLDL Cholesterol Accounts for One-Half of the Risk of Myocardial Infarction Associated With apoB-Containing Lipoproteins. J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 8;76(23):2725-2735. doi: 10.1016/j.jacc.2020.09.610. PMID: 33272366.

[4]Burnett JR, Hooper AJ, Hegele RA. Remnant Cholesterol and Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk. J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 8;76(23):2736-2739. doi: 10.1016/j.jacc.2020.10.029. PMID: 33272367.

本文首发：医学界心血管频道

本文作者：922

原标题：《JACC：“坏胆固醇”不是动脉硬化的罪魁祸首？真相出人意料！》

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