洪纬读《流行病和社会》︱百变的流行病和不变的社会

Frank Snowden, Epidemics and Society: From the Black Death to the Present, Yale University Press，2019

在美国东北部的一个角落，自去年三月中旬关闭校门以来，很多适龄幼童再也没能踏进校门。邻里之间、朋友之间多了一份猜忌，甚至连病毒一点概念都没有的幼童都拒绝与玩伴共享玩具。人与人之间已经丧失了信任。这一切源于在美国疯狂肆虐的新冠病毒，源于病例每天都呈五六位数字增长的趋势，源于部分人对新冠病毒恐慌的厌倦。

假设给这场全球流行病换个时代，人们之间又将以怎样的方式相处？社会又将如何应对？我们又将从中得到怎样的启示？也许回顾历史是帮助我们寻找答案的最佳捷径，不妨读一读耶鲁大学荣休教授弗兰克·斯诺登（Frank Snowden）出版的新书《流行病和社会：从黑死病到现在》（Epidemics and Society: From the Black Death to the Present）。该书由作者在讲义的基础上完善而成。作为本科生课程教义，内容面面俱到，作者对全球流行病史做了一个相对全面的梳理和分析。作为一本医学史著作，作者不仅应用了大量篇幅阐释疾病的生物学和医学基础知识，同时也从文学、艺术以及政治等多个角度将流行病何以肆虐人间的影像一一铺陈开来，讨论的维度和深度十分丰满和立体。

古老的疾病

六十年前，当人类启用DDT消灭蚊虫，疟疾这一古老的疾病眼看即将被人类战胜的时候，人们被胜利的喜悦冲昏了头脑，患上了历史失忆症，瞬间忘记了西方过去几百年里不断涌现的新的灾难性疾病的事实。当时，美国约翰斯·霍普金斯大学一位著名流行病学家兼世界卫生组织顾问——艾丹·考克本（Aidan Cockburn）说在可预见的一百年内，人间所有的主要传染病都将消失，它们将永远留在教科书里，封存在博物馆里。考克本话音刚落，艾滋病已经在全球悄悄蔓延起来。这个疾病，它最初可能存在猴子和大猩猩群体里，后来不知怎地冲破了物种界限，传到了人类。而后，短短几十年里，一个又一个的新型传染病接踵而来，非典、埃博拉和新冠肺炎，对社会各个层面构成了严重冲击，来势一个比一个凶猛。

我们先来看看细菌学和现代医学发展之前出现过的流行病。在人类历史上，黑死病可谓是极其严重的瘟疫之一。在过去两千年里，黑死病多次暴发，造成了以数千万计的人死亡。据估计，瘟疫爆发期间的中世纪欧洲约有占人口总数百分之三十到百分之六十的人死于黑死病。根据黑死病的历史纪录，以及十九世纪发生于亚洲的鼠疫，科学家和史学家推测十四世纪开始的黑死病与鼠疫相同，都是由鼠疫杆菌（Yersinia pestis）造成的疾病。啮齿类动物是鼠疫杆菌的天然储存库，跳蚤将鼠疫杆菌带进了人群。

是不是杀死了老鼠，消灭了跳蚤，鼠疫就消失了呢？鼠疫有三种类型——腺鼠疫、肺鼠疫和败血症鼠疫。所有的鼠疫都可能引发败血性鼠疫，即鼠疫杆菌可以通过血液循环引发全身感染。肺鼠疫可以先得腺鼠疫经血行蔓延至肺部引发肺炎，引起继发性肺鼠疫。肺鼠疫也可以通过咳嗽在人际间传播，即原发性肺鼠疫。也就是说一旦鼠疫通过飞沫传播，便可能引发严重的疫情。

更恐怖的是，鼠疫病患的症状似乎是上天故意设计出来吓唬人类的。在一些鼠疫病例中，病程发展相当快，症状还没有出现，病人便倒毙了。它们给病人甚至健康的人造成的影响是可视的、异常痛苦的、灾难性的。历史上，在鼠疫大流行之后，许多艺术家通过多种形式展现出死亡的画面或者百姓对瘟疫起因的解读，比如，死亡之舞、阿什杜德的瘟疫、罗马的瘟疫等等。鼠疫患者身体极度发热，如同针扎一般，死时全身发黑。在伦敦，有人为了减轻痛苦，跳进了泰晤士河。在巴黎，有人赤裸着身子蜷缩在窗口。在巴塞罗那，政府下令宠物主人销毁他们的猫和狗。在极度恐慌之下，人们对鼠疫的反应完全出于本能，毫无组织性而言。他们唯一的选择，便是逃离。丈夫抛弃妻子，兄弟抛弃姐妹，更令人难以置信的是，父母亲抛弃自己的孩子，不去照料，不去看管，任其自生自灭。世界末日仿佛就在眼前。

我们还不清楚欧洲鼠疫为什么在十八世纪就消失了。有这样一种说法，亚洲鼠疫终结了欧洲鼠疫。至今，鼠疫一直困扰着人类，几乎每年都有散发，因为它有丰富的自然疫源地。鼠疫、啮齿动物、跳蚤和人类之间的关系的发现，主要归功于法国医生保罗·西蒙德（Paul-louis Simond）。1898年，西蒙德发现除了细菌，还有啮齿动物和跳蚤是鼠疫转向攻击人类的罪魁祸首。不过，他的观点直到十年之后才得到众人认可。啮齿动物很多，比如土拨鼠、花栗鼠和松鼠。战争、生态灾难、灾荒都会迫使人们走进啮齿动物的栖息地。谈到战争，拿破仑一世是一个无法绕开的主角。这位军事天才的全球征服梦，便是被传染病逐个击破。在海地，他的部队遭遇了黄热病；在俄国，他的部队遭受了痢疾和斑疹伤寒等疾病。

死亡之舞（迈克尔·沃尔吉姆特，1493，图片来源：美国大都会博物馆）

阿什杜德的瘟疫(尼古拉斯·普桑，1631，藏于法国罗浮宫)

罗马的瘟疫（朱尔斯·埃利·德劳内，1869，图片来源：巴黎奥赛美术馆）

人类没能将疟疾和鼠疫封存在博物馆，但另外一种古老的烈性传染病，却真正永远留在了人类的记忆里。在亚洲和中东国家，很早便有天花的记录。关于朝廷野史，网络上也热衷于八卦多少皇帝曾经遭受天花的折磨。在欧洲，直到十二世纪左右才开始有了天花的记录。西方世界也有不少名人感染天花，美国第一任总统乔治·华盛顿便曾是天花患者。天花病患在发病时全身长满红疹，然后结痂，最后在脸上留下永久性的瘢痕，容貌由此损坏。在文学家查尔斯·狄更斯的笔下，《荒凉山庄》的一位女主人公艾瑟便不幸感染了天花，命悬一线。她虽然幸运地从死亡线上逃脱了，但天花毁了她的花容月貌，也毁了她爱情。

不同于鼠疫杆菌的是，在自然情况下，天花病毒只能感染人类。天花的消灭主要源于疫苗接种技术的发展。在中国和土耳其很早就发明了人痘接种法，但安全性堪忧。种痘技术之所以取得关键性突破，最重要的贡献者是一位英国医生——爱德华·詹纳（Edward Jenner）。他发现挤奶女工感染牛痘后不再感染天花，便于1796年试用牛痘预防天花，获得了成功。之后，牛痘接种在世界范围内推广，对消灭天花起了巨大作用。最后一例自然感染天花的病例发生在索马里，患者是一位在医院工作的厨师。不幸的是，他在1977年挣脱了天花的魔掌，却于2013年死于疟疾。

狡猾的流行病和脆弱的社会

既然疫苗的威力如此巨大，为何都到了2020年，依然有很多人反对疫苗呢？我们不妨将注意力转移到众人皆知的脊髓灰质炎。和天花一样，病人患了脊髓灰质炎，康复之后即可获得终生免疫。不同的是，引发脊髓灰质炎的病毒有三种，每种病毒都有特异性，康复的病人只对感染过的病毒类型有免疫力。历史上，脊髓灰质炎俗称“小儿麻痹症”，源于病患年龄大部分在一至六岁。令人没有想到的是，在 1890年和第一次世界大战期间，情况发生了转变。彼时，在北美和欧洲，脊髓灰质炎发展成为一种烈性传染病，开始攻击大龄孩童和青壮年。由此，在1949和1954年间，脊髓灰质炎在美国达到了发病高峰。发病机制大致如下，在卫生防疫措施的保护下，儿童在婴幼儿时期避免了脊髓灰质炎病毒的侵袭，因而未能建立起后天免疫力。结果，人口中的易感人群不断积累，为以后年龄段的周期性大规模流行病提供了基础。耶鲁大学流行病学家约翰·保罗（John Rodman Paul）说这种疾病已经不能用“小儿麻痹症”来形容了，而应该被称为“现代脊髓灰质炎”。

1960年，一位护士正在照顾美国罗德岛州脊髓灰质炎患者（图片来源：美国疾控中心）

1954年，美国《时代》周刊封面上的乔纳斯·索尔克（图片来源：《时代》周刊）

1953年，美国病毒学家乔纳斯·索尔克（Jonas Salk）第一个找出了脊髓灰质炎有效疫苗，这是一种灭活疫苗。1954年3月29日，索尔克还登上了《时代》周刊的封面。正当美国人沉浸在即将战胜病魔的喜悦当中，一场灾难发生了。这是美国医学史上发生的最严重的一起医药事故，即卡特事件（The Cutter Incident）。事件的主角是一家位于加州伯克利的制药公司——The Cutter Laboratories。该公司当时负责生产脊髓灰质炎灭活疫苗。这场灾难完全是由于疫苗生产和管理程序上出现严重漏洞而导致的。首先，公共卫生部没有起草一个详细的调控方案；其次，公司面临生产大量疫苗的压力；最后，公司没有在最终产品中进行活病毒检测。在1955年，至少有四万个孩子接种了含有活性病毒的疫苗，导致五十一人永久性瘫痪，五人死亡。疫苗也造成了一场小儿麻痹症大流行，导致一百一十三人永久性瘫痪，五人死亡。这个丑闻出现之后，在1956年，相比患病风险，全国五个家庭中便有一个家庭更加害怕疫苗，他们拒绝接种脊髓灰质炎灭活疫苗。

到1959年，美国小儿麻痹症发病率本来已经呈现下降的轨迹突然停滞了，而后猛然上升。媒体报道说这是小儿麻痹症在反击，一种毒性更强的新型菌株正在流行。这说明脊髓灰质炎疫苗改变了每年的流行性质。由于灭活疫苗的存在，小儿麻痹症转而感染穷人、少数民族和反对疫苗的宗教团体（例如，荷兰改革宗）。虽然美国在脊髓灰质炎疫苗的开发上取得了巨大的成功，但是第一个消灭脊髓灰质炎的国家却是古巴。

还有一些传染病，几十年来科学家一直在潜心研究，却仍然没有办法找到有效疫苗，艾滋病为其中一种。在我们生活的时代，谈到艾滋病，许多人便会下意识地与一些特殊人群相联系。这些人群也因此承受了比常人更大的痛苦和压力，比如非洲人、同性恋、吸毒者和妓女等等。艾滋病最初出现在灵长类动物的非人类群体中，它是何时跨越物种屏障传播给了人类呢？这些都没有定论。在人群中，可能最早在1930年代出现了几个病例，到1950年代，开始了人际传播。

南非的艾滋病患者人数是全世界最多的。第一例病例确诊在南非，第一例官宣死亡病例也是在南非。2000年，南非每天有六万人被测试为艾滋病病毒阳性，也就是说，八个人中有一个。2006年，艾滋病患病率抵达顶峰，三十多万南非人死于艾滋病相关疾病。男性寿命预期跌至五十二点三岁，女性是五十四点七岁，而1998年是六十八点二岁。2017年，七百多万人呈现艾滋病病毒阳性，占全国人口的百分之十二点六，另一方面由于医疗技术的进步和各方面的努力，南非人的预期寿命有所上升，男性为六十一点二岁，女性为六十六点七岁。

艾滋病在二十世纪中叶传播非常快，在最初的几十年里，它的出现没有得到重视。当时的南非面临的问题纵横交错，去殖民化、种族隔离、冷战、女性地位极度不平等、黑人医疗系统缺失、公共卫生监督缺乏，还有其它严重的疾病分散了人们的注意力。同时，数百万人的饮食结构不平衡，免疫力低下，大规模的贫穷刺激了疾病的增长。1994年曼德拉接管南非时，艾滋病在全国总人口中的患病率已经达了百分之一，达到了国际上认可的严重流行病的门槛。但是，直到1997年，曼德拉都没有针对艾滋病发表过只言片语。曼德拉的继任者姆贝基（Thabo Mbeki）完全不相信科学。当美国加州大学伯克利分校教授彼得·杜斯伯格（Peter Duesberg）否定艾滋病病毒导致艾滋病的事实时，姆贝基更加不顾所有科学证据，声称他不知道有谁死于艾滋病，谴责那些出具死亡证明的验尸官将艾滋病作为死因。由于政府扣留资金，医院和诊所不得不拒绝艾滋病病人。抗辩的卫生部官员被指责为“不忠诚”而被开除。政府还拒绝给患病孕妇提供药物。可悲的是，在特朗普的管理下，美国联邦政府也拒绝提供领导和制定应对艾滋病问题的战略，拒绝为现有计划提供资金。

根据杜斯伯格提出的假设，艾滋病的根源不在于艾滋病病毒，而是人们长期服用调剂药物及生活水平低下引发的免疫机能崩溃。由于少数人否认艾滋病病毒引起艾滋病的说法使人们将更多的时间用在争论上，而不是用在探讨防止艾滋病病毒感染的方略上，这迫使无数人无端付出了生命的代价。2000年，全球约五十个国家五千多名科学家联名签署了一份重要宣言，重申艾滋病是由艾滋病病毒引起的，否认或忽视这一点极度危险。

2005年，曼德拉大儿子死于艾滋病，他悲痛欲绝。事后，他开始发起了抗艾滋病运动，为加强艾滋病的研究、开展安全性行为教育和提高艾滋病医治水平奔走呼吁。在南非，艾滋病是“普遍化”（generalized）的流行病。而在美国，艾滋病是“集中化”（concentrated）的流行病。在美国，艾滋病曾经被宣传为是一种，受过教育、中产阶级、白人同性恋和静脉注射吸毒者的“专利”。这种宣传，造成有色人种忽略了艾滋病，直到1991年，篮球明星运动员埃尔文·约翰逊（Earvin Johnson）向公众宣布感染了艾滋病，才打破了这片沉寂，消除了美国人对艾滋病的刻板印象。

2014年至2016年期间，同样是非洲，不过这次是西非三国，发生了自1976年首次发现埃博拉病毒以来最大且最复杂的埃博拉疫情。疫情首先在几内亚发生，随后通过陆路边界传到塞拉利昂和利比里亚。三个国家的学校因此被迫关闭一年。仅仅过了三年，全球爆发了新冠疫情，人人精神紧绷。这个疫情何时结束，尚且未知，也许是有效疫苗普及时，否则便是公众对疾病恐慌倦怠时。

值得一提的是，斯诺登虽然囊括了所有的致病微生物，例如病毒、细菌和原虫等等，但是在疾病方面，却没有涉及所有给人类带来灾难的传染病。打个简单比方，他讨论了肺结核，就没有讨论深入其他的呼吸道疾病，例如1918年的流感；讨论了通过性传播的艾滋病，就没有讨论梅毒。不可否认的是，书中呈现的所有疾病和历史事件，足以展现出人类和社会在流行病面前的脆弱性。斯诺登总结道，流行疾病不是随机事件，它们沿着以环境恶化、人口过剩和贫困为特征的断层线蔓延。如果我们希望避免灾难性的流行病，就必须在做出经济决策时适当考虑到由此产生的公共卫生脆弱性，决策者就必须对可预见的后果负责。

古罗马法学家西塞罗说：“人民的福祉才是最高的法律。”（salus populi suprema lex esto）这个古老的智慧时刻教导我们，公共卫生必须高于一切。不幸的是，两千多年以来，悲剧一直不断地重演， 2020年新冠病毒的全球大流行足以说明一切！