谢青教授：如何应用国际标准优化中国ACLF患者的管理

原创 瑞金感染张宸溪 瑞金感染科

上海交通大学医学院附属瑞金医院谢青教授作了题为“如何应用国际标准优化中国ACLF患者的管理”的精彩报告。以下是文字记录。

慢加急性肝衰竭（ACLF）是一组以慢性肝病为基础，急性肝内外损伤为诱因引发单器官或多器官功能衰竭，以早期高死亡率为特点的临床综合征。ACLF以大量肝细胞坏死、强烈的系统性炎症和免疫反应为特征，易发生腹水、肝性脑病、肝肾综合征、肝肺综合症、细菌感染等多种合并症，患者病情危重，预后极差。我国是病毒性肝炎高发国家，乙肝病毒携带者、终末期肝病患者以及肝病死亡患者数目很大，ACLF在住院HBV肝硬化失代偿患者中发生率达30%，内科综合治疗病死率达50%～80%。目前国内外尚无统一的ACLF定义以及预后预测模型，难以决策是否进行早期肝移植或移植无效而浪费器官，ACLF的诊治仍是全球难题。

目前国际主流的四大ACLF定义分别由APASL、EASL-CLIF、NACSLD和WGO提出，面对不同基础肝病、不同诱因、不同衰竭器官以及不同诊断，四大家对ACLF的定义各执一词。APASL侧重于肝内损伤，而NACSLD更多关注肝外器官衰竭，EASL-CLIF两者兼有顾及，最后WGO联合三大学会形成新的ACLF诊断共识。而国内也针对HBV感染提出了HBV-ACLF以及COSSH-ACLF诊断标准，但尚未在国际上实现推行。

由于四大标准的概念及诊断均不同，其指导临床实践、预测ACLF患者预后的能力也不同。而根据WGO的ROC曲线评价，似乎APASL的ACLF评分系统表现出一定的优越性。但究竟哪家的标准才能在这场定义之战中“称王”呢？

谢青教授介绍，其团队在2016年至2018年以瑞金医院感染科肝硬化急性失代偿患者组成的“RJH”队列中，比较了EASL-CLIF和NACSLD提出的ACLF诊断标准。在预测28天死亡率方面，NACSLD标准有更高的总体准确性、特异性（达99.7%）和阳性预测值，但敏感性和阴性预测值较低；相比之下EASL-CLI标准的优势在于早期预警，其预测28天死亡率的敏感性为92.5%，有助于提早识别肝移植获益人群，精准预测患者预后。

另外谢青团队提出了“两步法”，即序贯运用EASL-CLIF和NACSLD标准诊断ACLF。首先应用NACSLD标准对入院肝硬化急性失代偿患者进行快速床旁评估器官功能情况，由于符合NACSLD标准的ACLF患者即使7天存活率也仅为8.0%，故不考虑肝移植，予以重症监护较为合理。对不符合NACSLD标准的患者，执行第二步——以EASL-CLIF标准对各项实验室指标进行综合性评估。对于ACLF1级和ACLF2级患者，其7天、28天和90天均有一定的存活率，可以考虑早期进行肝移植以获得最大效益；而ACLF3级患者短期存活率不高，可根据最新证据评估进行肝移植获益的可行性。

因此，面对诊治ACLF这一难题，谢青教授融会贯通，摘取当今主流标准，同时因地制宜，实现早期诊断ACLF，早期识别诱因，精准评估疾病进展和预后，评估哪些患者需要重症监护、肝移植或是姑息治疗，避免过度治疗，完善了ACLF患者的管理优化。

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