14岁女孩疑似心梗？原来是它在捣鬼 | 深度解析

原创 何金山 医学界心血管频道

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昨日，我们推送了一则病例——你是否已经找到答案了呢？

病例解析

心电图就好比一个人的脸，14岁该有14岁的样子，这个小姑娘的心电图，和14岁的年纪极度不搭，一是年纪轻轻就出现了Q波，很像是心梗；二是没什么基础心脏疾病，却发生了宽QRS波心动过速。

事出反常必有妖，这种鲜明的对比，就像蝙蝠侠加入了西游记，或者复仇者联盟出现了孙悟空，让人感到分外的违和和诧异，不得不认真思考其背后的原因。

首先来说小姑娘发作的宽QRS波心动过速（图1），对于宽QRS波心动过速，除非有足够的证据，我们首先需要考虑室速。

图1：小女孩发作宽QRS波心动过速，呈现为类左束支传导阻滞的特点。

但是对于没有基础心脏疾病且血流动力学稳定者，首先应用腺苷进行室上性心动过速的鉴别诊断还是合理的。结果在静推了12 mg的腺苷后，心动过速终止了，这提示，宽QRS波心动过速很可能为室上性过速，且其发作依赖于房室结的传导。

宽QRS波心动过速终止后，虽然恢复了窦性心律（图2），但其形态很不正常，最明显的就是那V1-V4导联的Q波，没有危险因素，没有胸痛的症状，仅一次心动过速发作，就发生了心梗？

图2：心动过速终止，恢复窦律，却被怀疑得了心梗，因V1-V4导联均近似QS型。

医生和家属沟通后，提供了其平素体检的心电图（图3），这份心电图，看起了更加顺眼，这才是14岁小孩心电图的样子嘛。

图3：回顾其既往心电图，发现了真正窦律的样子。

可问题也来了，医生确定复律后那明显异常的心电图，就是小姑娘的绝对没有拿错。一次心动过速，怎么就对心电图做了“大面积整容手术"，原因何在？

两个猴王，只有一个真悟空，两份窦律的心电图，只有一份是正常的，正常的显而易见，异常的又是什么呢？

我们知道，QRS波形态的产生，和心脏内激动的传导具有很大的关系，两份心电图的异常，在于QRS波，反向说明，异常的心电图传导异于窦律，窦律沿房室结希浦系下传，异常的心电图不是，那么只能是旁道。可心电图上除了看到Q波形成和R波递增不良外，并无丝毫预激的征象呀。

这时再来看复律后异常的心电图，其QRS波和心动过速发作时高度相似，这说明，此时异常窦律的传导，和心动过速时也是一致的。既然怀疑异常的窦律传导存在旁道，那么心动过速时自然也存在旁道，这是个房室折返性心动过速。再来看心动过速时的QRS波形态，类左束支传导阻滞伴电轴左偏，突然之间，一个诊断闪入脑海，Mahaim旁道。

图4：Mahaim旁道具有类似于房室结的特性，虽为旁道，但具有递减传导的特性。

Mahaim旁道是一个特殊的旁道，很长，连接右心房和右束支远端，具有类似房室结的特性，会递减传导，也会被腺苷影响（图4）。

由于其在右心游离壁，因而心动过速发作时，沿Mahaim旁道前传、房室结逆传，呈现为类左束支传导阻滞的形态特点。该患者应用了腺苷，无论是阻断了房室结，还是Mahaim旁道，心动过速都能终止。

而在心动过速终止后，房室结的传导功能尚未恢复，Mahaim旁道可能恢复较快，因而窦性P波会沿着Mahaim旁道下传，表现为宽QRS波的窦性心律，两者走的路一样，所以QRS波形态相同。

考虑到了Mahaim旁道的诊断，还应该完善两个主要的检查，一个是心脏超声，一个是动态心电图，心脏超声是为了明确除外心脏结构的异常，如Ebstein畸形。

动态心电图是为了评估心动过速有无再次发作，起始和终止的特点，进一步明确Mahaim旁道的诊断。

而进一步诊断和治疗的关键，则是电生理检查，一方面为Mahaim旁道提供确诊依据；另一方面诊断后进行射频消融治疗。

图5：应用心房S1S2刺激，可见在S2刺激时，AH间期延长，HV间期缩短，心电图上预激波轻微显露，证实了Mahaim旁道的诊断。

术中的电生理检查，应用心房S1S2刺激，可见在S2刺激时，AH间期延长，HV间期缩短，心电图上预激波轻微显露，证实了Mahaim旁道的诊断（图5）。

在三尖瓣环8点钟左右找到了Mahaim电位，进行消融，反复刺激，未再诱发心动过速，也没有S2后HV间期缩短的表现，考虑消融成功，而患者的心电图，也恢复了14岁的正常样子，那个看起来像心梗的心电图，再也没有出现。

每一种疾病的原则都有一条，叫对因治疗，看起来是空话，实则是大智慧，对于不常见的症状和表现，我们能够多想一想，真的发现不常见表现背后的原因，就能对疾病进行精准打击，以最简单的治疗方法，获得最显著的效果。

比如这位小女孩，明确了Mahaim旁道的诊断后，不但摘掉了不必要的心梗的帽子，而且通过电生理检查和射频消融，去除旁道，根治了心动过速，达到了一举多得的效果！

参考文献：

1.Miguel A. Arias, Marta Pachón, Cristina Martín-Sierra. Spontaneous wide QRS complex rhythm in a patient with wide QRS complex tachycardia. Circulation. 2020;141:1498–1503.

2.Sternick EB, Sosa EA, Timmermans C, Cruz Filho FE, Rodriguez LM, Gerken LM, Scanavacca MI, Fagundes ML, Bueno SC, Vrandecic MO, et al. Automaticity in Mahaim fibers. J Cardiovasc Electrophysiol. 2004;15:738– 744.

3.Sternick EB, Gerken LM. The 12-lead ECG in patients with Mahaim fibers. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2006;11:63–83.

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本文作者：何金山

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