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探案丨花季少年发热、咽痛、扁桃体大,抗生素治疗竟无效
原创 缪青、金文婷等 SIFIC感染官微
作者:缪青、金文婷、马玉燕审阅:胡必杰、潘 珏
一、病史简介
男性,17岁,江苏人,2020-10-19入中山医院感染病科。
主诉:发热2周余。
现病史:
2020-10-02 患者受凉后出现乏力、腰部肌肉酸痛、自觉发热(未测体温)等不适症状,偶有咳嗽,痰不易咳出,否认寒战、恶心、呕吐、腹痛等症状。自行口服感冒灵颗粒。
10-06 发热持续不缓解,至当地某医院就诊,查血常规 WBC 7.98X109/L,N 16.7%,L 78.2%;CRP 14.46mg/L,PCT 0.17ng/mL;尿常规:蛋白1+;D-D 10.07mg/L;EBV IgM+;血培养阴性,心超未见瓣膜赘生物。外院予头孢尼西 1g ivgtt qd+阿昔洛韦 250ml ivgtt q8h 共治疗8天,效果不佳,发热无明显改善,体温最高至39℃。10-15辗转至盐城某医院,开始觉咽部疼痛明显,当地查体见扁桃体肿大伴脓点,拟抗感染治疗后手术治疗。为明确诊断和进一步治疗, 2020-10-19收入院。
既往史:否认结核病史。
二、入院检查(2020-10-19)
【体格检查】
T 38.8℃,P 120次/分,R 24次/分,BP 130/83mmHg;
神清,气平;心肺听诊无殊,腹软,无压痛。扁桃体II度肿大,有脓点,全身未及明显淋巴结。
【实验室检查】
血常规:WBC 9.06X109/L,N 27%,L 33%,EOS 0%;Hb 131g/L;PLT 205X109/L;异形淋巴细胞 35%。
炎症标志物:hs-CRP 42.9mg/L;ESR 12mm/H;PCT 0.08ng/mL。
尿常规:PRO(+),酮体+,尿胆原+,WBC及隐血阴性;粪常规+OB:阴性。
肝肾功能、出凝血及肿瘤标志物:ALT 86U/L;AST 48U/L,余无殊。
免疫球蛋白全套、补体:IgM 4.09g/L;IgE 715 IU/mL。
细胞免疫检查:B淋巴细胞 CD19 1.2%;T淋巴细胞 CD3 95.1%;Th淋巴细胞 CD4 9.6%;Ts淋巴细胞 CD8 78.9%;CD4/CD8: 0.1。
心肌损伤标志物:未见明显异常。
自身抗体:ANA (-),ANCA (-),抗GBM抗体阴性;抗CCP抗体阴性。
抗O:131U/mL
血培养:阴性。
T-SPOT.TB A/B:0/0。
三、临床分析病史特点:患者青少年男性,急性起病,表现为发热伴咽痛,体检发现扁桃体II度肿大,有脓点;血常规见白细胞正常范围,中性粒降低,并见35%异型淋巴细胞,CRP稍增高,肝酶偏高,彩超示淋巴结肿大及脾肿大;常规抗感染治疗后体温无明显下降。考虑发热待查,可能原因如下:
急性化脓性扁桃体炎:该患者发热伴咽痛,扁桃体表面可见脓点,链球菌引起急性化脓性扁桃体炎不除外,且不排除原位病灶太大导致常规抗感染效果不佳,但此病通常血白细胞及炎症标志物明显升高,很少伴有异型淋巴细胞及脾肿大,因此该诊断不完全成立。
传染性单核细胞增多症:该患者为青少年,急性起病,表现为发热、咽痛、淋巴结及脾肿大,扁桃体可及脓点,实验室检查见异型淋巴细胞比例超过20%、肝酶增高,EBV IgM阳性。该疾病表现需考虑传染性单核细胞增多症,但不除外其他病毒感染引起的类似综合症,需根据EBV核酸及抗体检测结果进一步明确。
CMV病毒感染:CMV感染可导致类似EBV所致传染性单核细胞增多症的表现,但症状多数较轻,咽炎不突出。需要进一步完善CMV核酸及抗体检测以鉴别明确。
淋巴瘤:该患者发热伴淋巴结脾大,淋巴瘤不除外。需要持续监测体温、指标变化及治疗反应,必要时完善PET/CT及骨穿等明确诊断。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2020-10-20 EBV-DNA及EBV-IgA/IgM阳性;考虑传染性单核细胞增多症,予以伐昔洛韦 0.9g tid po抗病毒治疗,辅以保肝、漱口/抗氧化等对症支持治疗,多饮水,避免剧烈活动。
2020-10-23 血mNGS: 检出EBV核酸序列22条。2020-10-23 腹部及全身淋巴结彩超:脾肿大;左肾结石;双侧腹股沟区见数枚低回声区,右侧最大17mm×6mm,左侧最大21mm×4mm。
2020-10-26 随访血常规:WBC 4.51×109/L,N 25%,L 57%,异型淋巴细胞比例 8%;炎症标志物:CRP 6.8mg/L,ESR 12mm/H,PCT 0.06ng/ml;ALT/AST 84/57U/L;较入院时明显好转。体温平,咽痛较前好转,无不适,予以出院。嘱出院后继续口服抗病毒治疗2周左右。
出院后随访2020-11-16 外院复查WBC:3.91x109/L,N 43%,L 46.5%,未见异型淋巴细胞,CRP 1.11mg/L,ALT/AST 21/26U/L,未复查EBV-DNA及抗体。全身彩超,颈部及腹股沟正常淋巴结,最大12mmx4mm,肝脾无肿大。11-16复查后停药,目前生活学习如常。
五、最后诊断与诊断依据最后诊断:
传染性单核细胞增多症
诊断依据:
患者青少年男性,急性起病,发热伴咽痛;体检发现扁桃体II度肿大,有脓点,抗菌治疗无效。外周血异形淋巴细胞比例35%,肝酶异常,彩超示全身多发(双侧腹股沟区)淋巴结及脾肿大,外周血EBV抗体及核酸均阳性;予以伐昔洛韦及支持治疗后,发热好转,扁桃体较前好转,异型淋巴细胞、肝酶降至正常,脾肿大恢复,故诊断明确。
六、经验与体会
本例非常典型的传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis,IM)在成人发热待查诊治中经常被漏诊。此例发热合并扁桃体肿大伴化脓,在外院被诊断为细菌性扁桃体炎,予以抗菌药物使用,并拟开刀治疗。所谓化脓性扁桃体炎的患者中有部分为IM,需要临床医生注意鉴别,特别是有些医院无法常规检测异型淋巴细胞比例及EBV病毒,给诊断带来难度,需要根据抗O、血白细胞计数、抗感染治疗后反应等综合判断,谨慎的诊断能够有效避免抗菌药物的乱用及滥用,甚至避免不必要的手术。
IM发病高峰年龄在15-24岁之间,典型特征包括发热、咽炎、乏力及淋巴结肿大。其它发现包括脾肿大、鄂部瘀斑。常见的实验室检查包括绝对或相对淋巴细胞增多,异型淋巴细胞比例升高以及转氨酶水平升高。治疗主要以支持治疗为主,推荐使用乙酰氨基酚或非甾体抗炎药缓解症状,同时补液及营养支持,充分休息。核苷酸类似物作为急性EBV感染的特异性治疗,能短期抑制口腔排出病毒,但尚无显著临床获益。绝大多数患者能顺利恢复,并产生持久免疫力。该患者临床特征符合典型的IM,在支持治疗的同时,予以伐昔洛韦缩短口腔排毒,具有感控意义。
该患者起病时有脾肿大,脾肿大见于50-60%的IM患者,需嘱其避免剧烈运动,防止外伤或撞击引起脾破裂。自发或外伤性脾破裂是一种罕见但可能危及生命的并发症,发生率0.1-0.2%,临床医生需牢记,脾破裂最有可能发生在症状出现后2-21天,首选为支持治疗,部分患者需要切蜱。通常脾脏在第3周开始回缩,4周后脾破裂发生较为罕见,可恢复运动。
该患者病程中出现扁桃体II度肿大伴脓点形成,需密切监测扁桃体变化情况,及时处理。扁桃体周围脓肿或继发于软腭及扁桃体水肿的气道阻塞是IM的罕见并发症。对于即将发生气道梗阻的患者,需要给予糖皮质激素治疗并且请耳鼻喉科会诊,临床症状缓解后激素及时减量。
该患者细胞免疫检查示CD4/CD8比例明显降低,符合此疾病的宿主免疫特点。症状发作后1-3周内,外周血中出现的异型淋巴细胞,主要是活化的(HLA-DR+) CD8+T细胞,疾病的严重程度与CD8+淋巴细胞增多量及血液中EBV载量有关。但是尽管有这些控制初始感染的免疫应答,EBV仍有部分成为终身感染,形成潜伏期伴口腔排出EBV且周期性再激活,另外,细胞免疫应答不足可能导致EBV感染控制不佳或产生EBV诱导的恶性肿瘤。
参考文献:
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[3] Henry H Balfour Jr 1 , Oludare A Odumade, David O Schmeling et al. Behavioral, virologic, and immunologic factors associated with acquisition and severity of primary Epstein-Barr virus infection in university students. J Infect Dis. 2013 Jan 1;207(1):80-8.
上海中山医院感染病科
图文:小小
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