澎湃Logo
下载客户端

登录

  • +1

她高跟鞋穿不进了,医生说肾脏问题,谁知更恐怖在后面

2020-11-28 17:23
来源:澎湃新闻·澎湃号·湃客
字号

原创 李鸿政 听李医生说 收录于话题#惊心动魄的医学故事123个

生命无常。

意外常现。

下面这个病例,请君花10分钟看完,或许能完成自救。

56岁女性患者,姓周。

事情得从一个星期前说起。一个星期前,周女士无意中发现自己的双下肢变肥了,起初穿鞋子不利索了,感觉脚变大了,平时喜欢的高跟鞋穿不进去了,这让黄女士有些苦恼,认为自己变肥了。

但事情没那么简单。

她后来发现两支小腿也变“肥”了,肉乎乎的,一按压就一个凹,这可吓坏周女士了,这绝对不是简单的变肥啊。这是水肿了啊。

嗯,还算周女士有些医学常识。

丈夫发现后,说脚肿肯定是肾脏出了问题。前几年单位老王也是脚肿,后来到医院一查,就是肾脏坏了,现在都还在做血液透析呢。

这句话彻底吓蒙周女士了。

赶紧上了医院。医生用了按了按周女士的小腿和足背,一压就是一个坑。这是很明显的水肿了,凹陷性水肿。医生说。还问周女士有没有留意自己的尿液,是不是尿里面有特别多的泡泡。

周女士恍然大悟,说这段时间来解小便的确是比较多的泡泡,自己也不懂,没去追查原因。现在医院问起来,后悔不迭。

你这个尿里面泡泡多,可能是因为尿里面蛋白质多了,肾脏丢失了大量蛋白质在尿里面。人体低蛋白就会水肿,双脚水肿最为明显。医生解释说。

血压高不高?医生问。

不知道。也没有量过血压。周女士低声说。

医生给测量了血压,150/80mmHg,不算太高,但也是偏高了。要注意。

医生给周女士详细检查了,发现除了双脚水肿,其余地方没有水肿。水肿的原因很多,医生说,最常见就是心脏、肝脏、肾脏出了问题。如果是心脏疾病导致的水肿,那病人会有心衰了,由于右心衰竭,血液不能顺利泵入肺循环,血液就会堆积在体循环,多余的水分就会漏出到组织,表现为双下肢水肿、腹水、肝脏肿大等。

而如果是肝脏疾病导致的水肿,多数是因为肝脏不能合成蛋白质了,人体内蛋白水平低,血管内的水分就留不住,都跑到血管外间隙了,也会表现为水肿,但更多的是全身水肿,而且会有明显的腹水。

按照你的情况,都不大像心脏或者肝脏的问题,最怕是肾脏的问题。医生说。要做些检查才能明确。

于是收入院,住入肾内科。

首先留了尿,做尿常规检查。周女士的尿常规里面看到隐血试验(+),这说明尿里面有血,但是不多。最严重的是尿蛋白(+++),这充分说明她的尿里面蛋白质很多,这是非常不正常的。

蛋白质是很宝贵的,正常情况下尿液不应该有蛋白质。一旦尿里面蛋白质增多,说明肾脏出了问题。当肾脏结构损害时,蛋白质就会漏出去,进入尿液。

这么看来,真的是肾脏出事了。

周女士得知尿常规结果后,愁眉苦脸。自己既往身体还不错,没有高血压、糖尿病、冠心病,好端端的怎么就肾脏出问题了呢,百思不得其解。

完善了其他检查,医生给周女士的诊断是“肾病综合征”。

这突如其来的诊断,让周女士夫妇束手无策,终日彷徨。尤其是当她们自己百度查到一些关于肾病综合征的资料时,更是害怕不已,网络上很多人说这个病需要吃大量的激素,最终人会变得其胖无比,免疫力下降,甚至会痛苦死去。

也没那么恐怖的,管床医生安慰周女士。所谓的肾病综合征,其实是一种统称,凡是引起肾脏病变并且最终导致患者低蛋白血症、大量蛋白尿、水肿等,就可以称之为肾病综合征,但其实很多疾病都会导致肾病综合征,有些好治疗,有些不好治疗,预后不甚相同,不要自己吓自己。

接下来要做肾脏穿刺。管床医生说。

穿刺肾脏?周女士害怕了。

是的,只有穿刺肾脏,拿到病理组织去化验,看看到底是什么病理类型的肾病综合征,再针对性治疗。另外,也有很多肾脏以外的疾病会导致肾病综合征,比如糖尿病肾病、淀粉样变性、骨髓瘤性肾病、恶性肿瘤等等都会导致肾病综合征。

有些肾病综合征是可以控制的很好甚至可以治愈的,有些就比较棘手。医生把话摊开来,都跟周女士说了,目的是说服她同意做肾脏穿刺病理活检。

周女士没想到自己的一个脚肿竟然惹出这么多问题,一下子难以接受。但经过2天的考虑后,整个人也放松了些,多少能够接受这个事实了。

医生,肾穿刺会有危险么?会不会以后肾脏就不能用了?她问医生。

管床医生哑然失笑,说对不起,是我解释的不够清楚。肾脏穿刺其实是比较小的操作,当然听起来很恐怖,事实上多数情况没那么凶险的,我会在B超的引导下,用一根针从你的背部刺入肾脏,钳一小部分组织出来化验,并不会显著影响到肾脏功能的,肾脏该怎么样还是怎么样。

那会有麻醉吗?周女士低声问。

当然了,没有麻醉的话,即便你敢做我也不敢下手啊。管床医生笑着说。会有局部麻醉的,你不会感到很明显的疼痛。

周女士同意了,签字做肾脏穿刺活检。

穿刺之前,其他的检查基本上都是正常的,一些风湿免疫方面指标都是正常的,周女士本来不理解为什么要查这些项目。医生解释说,有些免疫疾病会导致肾脏损害的,需要排除。肾脏还做了一些肿瘤标志物检查,都是正常的。

周女士咬了牙根,做完了肾脏穿刺活检。

结果出来了,病理提示是“膜性肾病”。这是其中肾病综合征的一种病理类型,此外还有很多种。总之大家知道,不同的病理类型,其治疗不大相似,预后也不尽相同。比如微小病变型肾病预后就比较好,对激素治疗反应也比较好,多数患者能达到临床缓解。而如果是系膜毛细血管性肾小球肾炎预后就差很多,治疗也困难很多。为了更好的治疗肾病综合征,这个穿刺是必须的。管床医生反复跟周女士说这句话。

你这个“膜性肾病”,不算好也不算坏。医生解释说。但你这个肾脏肯定不是这几天才发生问题的,应该很早就有了的,只不过现在才出现肾功能损害。

医生,这个类型治疗成功率高么?周女士直接问。

这么说吧,80%以上的病人经过治疗后能活10年以上,有些活的更长更好。具体你的情况怎么样,现在也不好讲,只能走一步算一步。医生讲的很客观,后来察觉到周女士略显失落,为了不增加她的心理负担,医生又加了一句,我估计你这个情况还不错,因为你相对年轻,而且疾病出现症状的时间短,只要积极配合治疗,结果还是不错的。

这句话果然凑效,周女士紧绷着的脸一下子放松了。

医生虽不是神仙,但有时候医生的一句话可以让病人上天堂,也可以让病人下地狱。这或许便是医生最大的责任吧。

但你这个类型还有一个让我担心的情况,医生顿了顿后说,这个病理类型容易发生血栓栓塞的并发症啊,因为你血管内有高脂血症,容易形成血栓,甚至有可能在肾脏血管里面也形成血栓,还有些人会有肺血栓栓塞,简单来说,就是血栓脱落了掉到肺动脉里面,堵住肺动脉,引起缺血缺氧, 严重的甚至会......管床医生说到这里,本来想说严重者会猝死,但一看到周女士脸色大变,就止住了,转而说“严重的甚至会....比较严重,当然,不是所有人都会发生这样的并发症,但我们要警惕,要观察。”

开始药物治疗吧。

治疗的重点是用些利尿消肿的药物,更关键还是用激素,激素是最好最强大的抗炎药,能够立刻制止住肾脏内部的炎症,减轻肾脏病变,是这类疾病治疗成功与否的关键。可惜的是,并不是所有人都会对激素敏感。

周女士运气就没那么好。

用了甲泼尼龙(激素的一种)治疗1个月,效果甚微。后来还联合用了环磷酰胺(一种免疫抑制剂),这本来算是比较强的联合用药方案了,但效果依据不显著。

周女士水肿减轻了一些,但还有,尿蛋白依旧很多,总体来说病情没有改善。

继续这样下去恐怕会有问题,说不好到时候肾脏彻底坏了,发生肾衰竭,可能还要做血液透析呢。另外一个医生跟周女士说。

周女士吓到手脚冰凉,她丈夫也是六神无主了。他们见过做血液透析的病人,单位的老王就是这样,非常不方便,而且生活质量大打折扣。

就在他们思索要不要更改治疗方案的时候,意外又发生了。

这天周女士突然出现咳嗽,并且有胸闷、气喘。

护士通知管床医生后,他立马就冲到了病房。看到周女士气喘吁吁的样子后,他心凉了半截。

糟糕了,最害怕的并发症可能发生了。

我们前面说过,这种类型的肾病综合征患者体内容易形成血栓,容易发生血栓栓塞,尤其是肺栓塞。肺栓塞典型的表现是什么?不就是咳嗽、气喘、胸闷么!

病人可能发生了肺栓塞。管床医生让护士立马给予心电监护后,汇报了上级医师。

上级医师一听到患者病情变化,也从家里赶了过来。

周女士上了心电监护后,看到的生命体征还算稳定,这让大家稍感宽慰。

先做胸部CT血管造影吧,看清楚到底有没有肺栓塞,哪里栓塞,看看能不能溶栓治疗。上级医师指示。

周女士看到一下子床前多了这么多医生,心里也紧张。在丈夫的安慰下,才逐步缓过来。

迅速推过去做了胸部CT血管造影。

所谓的血管造影,就是在病人血管内打入造影剂,然后再做CT。如果不造影直接做CT,我们是没办法看到血管里面有没有血栓形成的,因为血栓其实也是血液团块,跟血流是没有很大的区别。但如果我们事先在血管里面打入造影剂,造影剂是高密度的,在CT上看是白色的,如果某一根血管有栓塞栓塞,那么造影剂就过不去了,堵住了,那么这块地方就没有造影剂,就会是黑色的,医生就知道,哦原来这里有血栓堵住了。

这便是CT血管造影的简单原理。

周女士很可能就是肺栓塞了。这是不罕见的并发症啊。本来周女士这个肾病综合征治疗效果就不是很好,如果再加上肺栓塞,简直就是雪上加霜了。

真是屋漏偏逢连夜雨啊!上级医师苦笑着说。

希望不是肺栓塞吧。

结果马上就出来了。

管床医生看到结果后,跳了起来,说没有栓塞,没有肺栓塞。高兴之余,立马把这个好消息告诉了上级医师,同时也告诉了周女士夫妇。

但问题来了,如果周女士不是肺栓塞,那会是什么原因导致的呼吸急促呢?

其实CT也给出了答案。CT带来一个好消息,一个坏消息。好消息就是没有看到肺栓塞。坏消息就是:

周女士的右上肺有个肿块,而且考虑是肺癌。

周女士听到有肺癌可能性时,整个大脑轰一声,蒙了。

肺栓塞她没听说过,不知道严重程度。但是肺癌,几乎人人都听说过。

周女士的心情跌到了谷底。

本来肾病综合征已经让她足够苦恼了,现在又发现了一个肺癌。生活似乎不能再继续下去了,周女士得知消息后顿时变得心灰意冷。丈夫也不知道该如何安慰他。

一下子陷入了死局。

胸部CT造影看到的肺部肿块像是肺癌,那就基本上就是肺癌了,但也不是100%的,还是要靠最终的病理活检。只要拿到肿块的病理组织,才能说100%是肺癌。否则还是有可能是肺炎,肺脓肿,肺结核等到其他可能性。来会诊的呼吸内科医生这样说。

我建议你再做一个肺肿块穿刺,明确是否肺癌。会诊医生说。

周女士摇了摇头,不愿意再做任何处理了。

没有病理,万一不是肺癌呢?医生说。而且我看你的CT似乎没有明显的远处转移,即便是肿瘤也不是晚期的,有的治疗的。即便是肿瘤晚期,也有很多药物可以改善症状,无需放弃自己的。

肾内科医生也替周女士感到难过,毕竟一个人同时有两个麻烦的疾病还是比较少见的,周女士是多么不幸运啊。

肾内科的上级医师则看到了另外一番景象,他告诉周女士,你这个肾病综合征极有可能是肺癌引起的,只要能治疗肺癌,我估计肾脏情况也会得到好转。

此言一出,众人哗然。

没错,上级医师继续解释说。本来诊断肾病综合征就是要很警惕的,要排除很多特定的疾病才能最终诊断是肾脏本身的疾病,比如乙肝、狼疮、糖尿病等到都可能导致肾病综合征,恶性肿瘤也是可能引起肾病综合征的,这点我们要知道。恶性肿瘤发病机制非常复杂,有一部分患者会损伤到肾脏,导致大量的蛋白尿、低蛋白血症、水肿,这便是恶性肿瘤所致的肾病综合征,这时候光治疗肾脏不治疗肿瘤是没什么好效果的。

你肾脏治疗过程不顺利,我估计就是这个原因。上级医师斩钉截铁地说。所以我们得把重点放在肿瘤的治疗上,而不是肾脏上。

周女士听到这个说法后,一直低垂的眉头突然抬高了,眼睛里闪过一丝不易察觉的光亮,仿佛信心又回来了,她激动地问上级医师,这是真的么。

很有可能。肾内科上级医师给予了她信心。

那就先做肺穿刺吧,明确是不是肺癌再说。周女士终于鼓起了勇气。

找来了胸外科医生,还请了肿瘤内科医生会诊。第二天就给周女士做了肺穿刺,病理活检提示就是肺癌。

没错,真的是肺癌,而且是肺腺癌。

按照肾内科上级医师的理论,周女士的肾脏问题是肺癌引起来的,只要治疗肺癌,肾脏就会好转。这并非罕见病,只不过平时不留意,可能漏诊了。

肺癌怎么办?

胸外科医生提出建议,说可以考虑手术切掉肺肿块。毕竟没看到有远处转移迹象。

周女士一想到外科医生又剖开自己的胸膛,忍不住全身打冷战。胸外科医生说,现在多数都是微创的了,不需要剖开胸膛的。只需在胸口戳几个小洞,用胸腔镜来做,损伤小,恢复快。

在几个医生的答疑解惑下,周女士做出了决定。

那就切吧。

签字,手术。

周女士被推入了手术室。

手术很顺利,切掉了肺部肿块,病理再次证实就是肺癌。

一切都仿佛做了一场梦一样。最开始仅仅是双下肢变“肥”了,鞋子穿不进去,后来才知道是下肢水肿,以为是简单的肾脏问题,没想到治疗效果不好,做了肾脏穿刺。后来又出现咳嗽、呼吸急促,以为肺栓塞,做了CT才知道是肺癌。看到肺癌时,几乎就要绝望了,医生又说肾脏治不好可能是肺癌的影响,只要治疗肺癌肾脏问题自然就解决了。问题是,肺癌的治疗又谈何容易啊。

也许是上天终于怜悯了周女士一回,这次的肺癌没有发生远处转移。有幸能够完全切掉整个肺部肿块。

事情终于如肾内科上级医师所意料的一样。自从切掉了肺癌后,周女士的肾脏情况一天比一天好,尿蛋白减少了,水肿减轻了,整个人也似乎活了过来。

本来上级医师也是推测而已,毕竟引起肾病综合征的病因千区万别,不到最后一刻也不知道是什么原因导致的肾病综合征,但现在几乎是明确了,为什么?因为切掉肺部肿块后,肾脏的治疗就顺利了,这样明显的因果关系,进一步明确了它的内在逻辑。

随访了一年,周女士再也没有发生尿液有泡泡的情况,复查的尿常规也没再见到有尿蛋白了。

肾脏这关总算过了。

接下来要继续观察的是,肺癌到底是不是真的治愈了。肺癌不是不能治愈,只要是足够早期,没有转移,有手术机会,就可以切掉而获得临床治愈,这并非罕见。

祝她幸运吧。

阅读原文

    本文为澎湃号作者或机构在澎湃新闻上传并发布,仅代表该作者或机构观点,不代表澎湃新闻的观点或立场,澎湃新闻仅提供信息发布平台。申请澎湃号请用电脑访问http://renzheng.thepaper.cn。

    +1
    收藏
    我要举报
            查看更多

            扫码下载澎湃新闻客户端

            沪ICP备14003370号

            沪公网安备31010602000299号

            互联网新闻信息服务许可证:31120170006

            增值电信业务经营许可证:沪B2-2017116

            © 2014-2024 上海东方报业有限公司

            反馈