险被一个室早“杀死”，这个病例太狡猾

原创 何金山 医学界心血管频道 收录于话题#猝死心电图7个

猝死心电图又来赴约啦！这次的故事也很精彩……

如果我来问：一个室早能造成多大的影响？很多人肯定会不以为然。

“基本没有什么影响，心悸一下？”

“也就这样了，室早数量很多、负荷很大，可能导致心脏扩大、心功能不全，就一个室早不足挂齿、不足为虑。”

如果我告诉你，一个室早可能要了你的性命！很多人肯定不信。

但这是真的，不信你看。

一颗石子投入湖中，会产生整个湖面的涟漪，这是优美；一只小鸟撞向飞机，会造成大量的人员伤亡，这是灾难。

以小博大，并不都是积极的，也有负面后果，有的室早，就像那撞向飞机的小鸟，看似渺小，实则危害巨大。

一位71岁的老年男性，既往因主动脉瓣狭窄行主动脉瓣生物瓣置换，因冠心病行冠脉搭桥手术，本次因反复晕厥而入院，入院后心电图提示窦律伴有左束支传导阻滞，体格检查生命体征稳定，心肺腹查体除陈旧手术瘢痕外未见明显异常，心脏超声提示射血分数（EF）值40%-45%，主动脉跨瓣压差正常。

这样一个老年人发生的晕厥，看似简单晕了就晕了，实际复杂的很，因为需要鉴别诊断的疾病太多。

患者更换的主动脉瓣有没有可能再狭窄？

既往搭桥过，有没有可能出现新发的心肌缺血？

有没有可能发生室速、室颤？

本来就有左束支传导阻滞，有没有可能右束支也断掉发生三度房室传导阻滞？

有没有肺栓塞？

有没有脑血管相关的原因？

这些“有没有”都是问号，最后都要落到有或者没有，医生面临的难度，可见一斑。

晕厥诊断就如侦探断案，回到案发现场至关重要，最复杂的案子如果目睹了作案过程，就像开了上帝之眼一目了然，也不再复杂。

幸运的是，老爷子给了我们这样的机会。入院后佩戴心电监护过程中，老先生再次发生了晕厥，心电图清晰记录了整个过程。原来一切的悲剧，都起源自一个“该死”的室早！

老先生本来存在左束支传导阻滞，但每一个P波都能下传心室，直到一个室早出现之后，房室之间的通路就像关闭了一样，从此P波不能下传至心室，1个、2个、3个、4个、5个……

不能下传的P波越多，心脏停搏的时间越长（图1），患者发生晕厥自在情理之中。如果逸搏出现及时，只是单纯的晕厥；如果没有出现逸搏，或者继发了室速和室颤，就变成了猝死。

这室早，有何魔力，能带来如此严重的后果？

图1：室早之后出现了连续的P波不能下传，堪称室早诱发的血案

这种突然发生的连续P波不能下传的现象叫做阵发性房室阻滞，其发生依赖于慢频率，因而叫做4位相阻滞（图2）。

图2：室早后的代偿间歇，造成了慢频率，诱发了房室阻滞，也叫做4位相阻滞

这个慢频率的来源，就是那个该死的室早。

我们都知道，室早之后会存在一个比较长的代偿间歇，这个代偿间歇的存在使得一些潜在的起搏点开始不再安分，比如希浦系，希浦系产生了自动除极，但是这个自动的除极成事不足、败事有余，隐匿性激动房室结，使得窦性的P波不能下传，自己又没能够产生有效的心脏搏动。

如此陷入恶性循环，越停搏、希浦系越是自动除极、P波越是不能下传。

这个室早，引发了多米诺骨牌效应，一切问题都被显现和放大，患者的悲剧也就来了。

室早，可怕吗？

但有人也会说，苍蝇不叮无缝的蛋，雪崩时没有哪片雪花是无辜的。还不是因为他自己的传导系统本身就存在病变，要不然别人的代偿间歇怎么就没那么多事。

的确，疾病发生都是在发病基础+诱因的基础上发作的，室早就是那个诱因。

当我们不能完全避免这个诱因时，只能去想应对的办法，因而这个患者最终植入了双腔起搏器，为的是下次室早来临、P波不能下传时及时起搏，避免患者发生晕厥和猝死。

现在再去看那个室早，是否有一些狡猾和狰狞的韵味呢？

参考文献：

1.Aatish Garg , Vivak Master, Kenneth A. Ellenbogen. A case of recurrent syncope. Circulation. 2020;141:1727–1728.

2.El-Sherif N, Jalife J. Paroxysmal atrioventricular block: are phase 3 and phase 4 block mechanisms or misnomers? Heart Rhythm. 2009;6:1514– 1521.

3.Hillyard J, Mankad P, Ellenbogen KA, Padala SK. Resolution of right bundle branch block after a premature ventricular beat: what is the mechanism?. HeartRhythm Case Rep. 2019;5:597–599.

4.Larsen TR, Padala SK, Ellenbogen KA. Resolution of bundle branch block. Circulation. 2019;139:1974–1976.

本文首发：医学界心血管频道

本文作者：何金山

原标题：《险被一个室早“杀死”！这个病例太狡猾……》

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