2020哮喘指南来了，更新要点都在这里

原创 马特洪峰 医学界呼吸频道

哮喘全球防治创议（GINA）近日在线发布了最新版的哮喘管理和预防策略指南—“GINA 2020”。本次更新不仅例行包括全球哮喘专家对新近发布的研究文献的回顾总结，还应“新型冠状病毒肺炎（COVID-19）大流行”之景，提出了疫情下哮喘管理治疗的临时指导意见。

下面让我们来看一下2020年版GINA策略指南的具体更新要点。

增加了COVID-19大流行背景下哮喘管理的临时建议，重点是关注患者和医护人员的安全。

1.哮喘患者在COVID-19疫情期间应继续按处方服用哮喘治疗药物，特别是治疗方案中包括吸入型糖皮质激素（ICS）和口服糖皮质激素（OCS）的患者。停止使用ICS通常会增加哮喘病情恶化的的潜在风险。重度哮喘患者继续使用生物制剂，如果治疗方案中包括OCS，应避免突然停药。

2.确保所有患者都有哮喘书面行动计划，内容应包括：

病情恶化时增加控制药物和缓解药物；

重症哮喘急性发作时短期使用OCS；

何时就诊寻求帮助。

3.尽可能避免雾化器的使用和肺功能测量。

雾化器和肺功能测量都会促使病毒颗粒扩散，增加其他患者和医护人员的感染风险；

哮喘急性发作时，首选储雾罐+压力定量吸入气雾剂，必要时可使用衔嘴或面罩，面罩一定要紧密贴合面部；

COVID-19确诊和疑似患者不做肺功能测量。若所在地区已出现新冠病毒社区感染，除紧急情况外，应推迟肺功能测量；

如果必须涉及过程中可能产生气溶胶、飞沫的医疗操作（雾化、氧疗、吸痰、无创通气和插管等），医务人员需采取严格的感染防护措施。

4.遵循当地医疗卫生政策的建议，按照最新相关信息，使用个人防护装备。

轻度哮喘的治疗管理新增支持证据

1.2019年版GINA曾对哮喘患者的全程阶梯治疗进行了颠覆性的更新，提出所有成人和青少年轻度哮喘患者都应使用含有低剂量ICS的控制药物治疗方案，以减少发作风险，并且基于安全性考虑，不再建议单独使用短效β2受体激动剂（SABA）治疗。

2020版GINA阶梯治疗方案中的首选治疗和其他治疗选择的内容较2019版并没有变化，但另外提供了支持上述治疗建议的新证据：轻度哮喘患者按需使用低剂量布地奈德-福莫特罗的2项RCT研究，Novel START (Beasley et al, NEJM 2019, n=668) 和PRACTICAL（Hardy et al, Lancet 2019, independent study, n=885）。

研究结果显示，与单独使用SABA相比，哮喘急性发作显著减少；与维持使用ICS相比，哮喘症状控制的差异很小或没有差异，ICS的平均使用量更低。

另外一项非裔美国6岁-17岁轻度哮喘儿童的RCT研究（Sumino et al, JACI in Pract 2019, n=206）结果再次提示当使用SABA时都应另外使用ICS（单独的吸入器）。

2.轻度哮喘患者按需使用ICS-福莫特罗时不需要进行炎症表型分析：按需使用ICS-福莫特罗在降低风险和控制症状方面的益处与基线特性无关，包括炎症标记物（嗜酸性粒细胞和FeNO）。按需使用ICS-福莫特罗显著减少了FeNO（平均每周3-5剂）。

图1：2020 GINA 哮喘阶梯治疗方案（成人及青少年）

哮喘初始治疗方案选择—从哪一步开始？新图表，更详细

新诊断的哮喘患者都从step1的治疗选择方案开始吗？其实自2014年，GINA策略指南中就以表格形式回答了这个问题，只是未被广泛知晓。2020新版GINA增加了新图表对这一部分进行了详细说明。

明确了ICS-福莫特罗每日最大使用剂量

对于使用ICS-福莫特罗进行维持缓解治疗（step3-5）的患者，倍氯米松-福莫特罗每日最大推荐剂量是48 mcg福莫特罗，布地奈德-福莫特罗每日最大推荐剂量是72 mcg福莫特罗。这也适用于仅按需使用布地奈德-福莫特罗的轻度哮喘患者（step1-2）。

但在轻度哮喘的RCT研究中，很少见到布地奈德-福莫特罗如此大剂量使用，患者仅平均每周使用3~4次。

更新了症状控制的评估内容

1.SABA的使用频率应被纳入哮喘症状控制的评估。高频使用SABA与更差的预后相关，在使用ICS的患者中依然如此。

2.GINA目前观点是症状控制评估项目中不应包括ICS-福莫特罗的使用频率，特别是在没有接受ICS维持治疗的患者中，原因是按需使用ICS-福莫特罗可以给患者提供控制治疗。当然这还需要进一步的研究数据支持，GINA对这个问题将在明年进行重新评价。

图2：哮喘症状控制评估（成人、青少年和6-11岁儿童）

修订了不同ICS的低、中、高剂量表

需要注意的是该表包含的是各种ICS制剂的低、中、高建议治疗剂量，并非不同ICS制剂的等效表。因不同的国家地区对不同ICS制剂的监管标签和临床指南不同，因此低、中和高剂量所代表的具体剂量因国家地区而异。

大部分哮喘患者可以通过使用低剂量ICS获得足够临床受益；

对ICS的反应因人而异。如果患者依从性良好，也能够正确使用吸入装置，但病情仍然无法得到控制，那么部分患者可能需要接受中等剂量的ICS治疗；

极少数患者需要使用高剂量的ICS（与LABA联用或单用）。长期使用高剂量ICS会增加局部和全身不良反应的发生，此时需要联系患者临床获益进行综合评估做出决策。

提醒注意孟鲁司特钠的不良反应

1.FDA已于2020年3月对孟鲁司特钠进行了黑框警告，提醒警惕其引起的包括自杀在内的严重神经精神不良反应。

2.在开具孟鲁司特钠处方时，专业医务人员应综合考虑其带来的风险和获益，患者应被告知可能承担的神经精神不良反应风险。

图3：FDA对孟鲁司特钠黑框警告

儿童哮喘管理的更新

1.一项系统评价（Kneale et al, Thorax 2019）显示，包括自我管理在内的以学校为基础的治疗项目可以改善儿童哮喘预后：显著减少急诊就诊次数、住院次数和活动受限天数。在学龄前儿童哮喘患者中，与使用白三烯受体拮抗剂（LTRA）相比，每日使用ICS能更有效地控制哮喘症状和减少发作。

2.儿童严重嗜酸性粒细胞性哮喘：生物制剂美利泊单抗已被批准用于6岁及以上患有严重嗜酸性粒细胞性哮喘的儿童，但该年龄组的疗效数据仅限于一项小型未设盲的非对照研究（Gupta et al, JACI 2019）。

3.5岁及以下儿童的严重哮喘发作的评估标准更新：增加了“呼吸频率>40次/min”；修正了脉率阈值[>180 次/分（0–3岁） ；>150 次/分（4–5岁）]；删除了“肋下、声门下凹陷”，因为这种判断项目过于主观。

哮喘合并COPD章节被重写

哮喘合并慢性阻塞性肺疾病（COPD），也被称为“哮喘-COPD重叠”或“哮喘+COPD”，兼具哮喘和COPD特征，临床上常见。GINA 2020对这部分进行了重写，关注临床认知和安全的初始治疗，添加了新的摘要图。

这部分的重点是对初级保健和普通临床医生的建议。有研究证据表明，有哮喘和COPD特征的患者应使用含ICS的药物治疗方案，与单独使用长效支气管扩张剂相比，含ICS的治疗方案可以降低其住院和死亡风险。

图4：哮喘和/或COPD患者的初始治疗方法

其他更新

1.急性哮喘：将“高流量氧”更正为“高浓度氧”。

2.强调了训练有素的非专业卫生工作者在哮喘教育中的作用。通过由经过训练的非专业卫生工作者以及经过训练的护士和药师进行干预，可以改善哮喘的预后。

3.哮喘的危险因素：肥胖可能是发生哮喘的危险因素（Deng et al, Pediatr Obes 2019），反之则不然（Xu et al, Int J Epidemiol 2019）。13％全球儿童哮喘发病可能与交通相关的空气污染有关（Achakulwisut et al, Lancet Plan Health 2019）。

4.对妊娠期哮喘指南的回顾强调了需要更多的临床试验来获取更明确的建议。

5.GINA方法学——新增细节

由于GINA报告是一份全球性哮喘策略文件，而各国的对治疗方案的监管标准不尽相同，因此不再将特定方案列为“超适应症的（off-label）”；

已添加有关GINA对新疗法和现有疗法的建议的更多详细信息；

GINA报告中多处提醒临床医生在评估和治疗个体患者时要使用自己的专业判断，并在提出治疗建议时审查当地资质、药物许可剂量和国家指南。

参考资料：https : //ginasthma. org/ wp-content/uploads/2020/04/Whats-new-in-GINA-2020.pptx

本文首发：医学界呼吸频道

本文作者：马特洪峰

责任编辑：施小雅

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原标题：《GINA 2020哮喘指南来了！更新要点都在这里！》

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