首份新冠肺炎病理报告证实，患者的死亡原因为急性呼吸窘迫综合症，与SARS相似

原创 医学部 常笑健康

新冠病毒肺炎是一种新的疾病，人们对它的认识有一个过程，包括其临床特点、诊断、治疗、发病机制等。这个过程需要临床、基础、科研，以及病理解剖等各个方面专家携手完成。病理医生被称作是医生背后的医生，是疾病的最终诊断者，更是临床医生最好的合作者。

病理解剖是从显微镜、从病理的角度，来认识这种疾病，了解疾病是如何造成人类器官和组织损伤、改变的过程。了解这个过程，可以为药物的研发、防治措施的研发，提供一些基础。

全球首份新冠肺炎患者病理报告由中科院院士、解放军总医院第五医学中心国家感染性疾病诊疗与研究中心主任王福生教授团队完成，2月17日在国际著名医学学术期刊《柳叶刀呼吸医学》（The Lancet Respiratory Medicine）在线发表。

研究团队的病理分析并非通过完整尸检获得，而是通过患者死亡后微创病理检查（post-mortem biopsy），该方法与临床采用的组织活检操作相同，只是操作时间在患者死亡后。研究团队申明，本研究符合国家卫健委规定及《赫尔辛基宣言》。我们的发现将有助于理解新冠肺炎的发病机制，并改进针对该疾病的临床策略。

完整的新冠肺炎患者遗体解剖，在法律政策允许并征得患者家属同意后，第1例、第2例新冠肺炎逝者遗体解剖工作已于2月16日在武汉市金银潭医院完成，预计10天以内可以得出结论。

尸检对象

50岁男性，1月8日-10日有武汉旅行史。

1月14日为发病第1天，最初症状为轻微寒战和干咳，但没有立即就医，一直工作到1月21日。

2020年1月21日因发烧、发冷、咳嗽、疲劳和呼吸急促等症状被收治。胸部X光片示双肺多发斑片状阴影。

1月22日(发病第9天)，取咽喉拭子标本，根据中国疾控中心（CDC）RT-PCR检测结果，患者被确诊为新冠肺炎。

发病14天死亡。

治疗过程

1月21日，该患者立即被送进隔离病房，通过面罩补充氧气。

治疗方案包括：

抗病毒治疗：

α-干扰素500万单位，每日两次，雾化吸入；

洛匹那韦和利托那韦500毫克，每日两次，口服。

防止继发性感染：莫西沙星0.4克，每日一次，静脉注射。

因患者有严重的呼吸短促和低氧血症，予甲泼尼龙每天两次，每次80毫克，静脉注射，以缓解肺部炎症。

患者服药后体温由39.0℃降至36.4℃。然而，他的咳嗽、呼吸困难和疲劳并没有改善。

发病第12天（1月25日），患者胸部X光片示双肺进行性浸润和弥漫性网状阴影。

因为幽闭恐怖症，患者多次拒绝重症监护病房的呼吸机支持；因此，患者改为接受高流量鼻插管(HFNC)氧疗(60%浓度，流速40 L/min)。

发病第13天（1月26日），患者症状仍未改善，但氧饱和度仍高于95%。

发病第14天（1月27日）下午，患者低氧血症和呼吸急促加重。尽管接受了高流量鼻插管氧疗(100%浓度，流速40 L/min)，但血氧饱和度降至60%，心脏骤停。

医生立即对患者进行了有创通气、胸腔压迫和肾上腺素注射。不幸的是，抢救没有成功，北京时间1月27日18时31分，患者死亡。

肺部的病理特征与SARS患者非常类似

研究团队从患者的肺、肝和心脏组织中取得样本。

肺：双侧弥漫性肺泡损伤，伴随细胞纤维粘液样渗出物。

右肺有明显的肺细胞脱落和肺透明膜形成，表明患者患有急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。左肺组织显示肺水肿和肺透明膜的形成，表明患有早期ARDS。

两个肺中均可见到间质单核炎性细胞浸润，以淋巴细胞为主。

在患者肺泡内腔中鉴定出多核合胞细胞，由于细胞核变大造成非典型的肺细胞增大，细胞中存在两亲性粒状细胞质和突出的核仁特征，表现出病毒性细胞病变。在核内或胞浆内没有发现明显的病毒包涵体。

研究团队认为，新冠肺炎的病理特征与SARS和中东呼吸综合征（MERS）患者出现的病理特征非常类似。

肝脏

呈中度微血管脂肪变性，以及轻度的肝小叶和门静脉活动，表明该损伤可能是由新冠病毒感染或药物性肝损伤引起的。

心脏

心脏组织间隙中有少量细胞单核炎性浸润，但心脏组织中没有其他实质性损害。

外周血流式细胞分析

血液中CD4和CD8 T细胞的数量大大减少，但它们却被过度激活。CD4 T细胞中高度促炎性CCR4 + CCR6 + Th17的浓度增加。

同时，团队发现CD8 T细胞具有高浓度的细胞毒性颗粒，其中31.6％细胞为穿孔素阳性，64.2％细胞为颗粒溶素阳性，30.5％细胞为颗粒溶素和穿孔素双阳性。

病理检查结果表明

1、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：研究团队认为，患者患有ARDS，其病理特征与SARS和中东呼吸综合征（MERS）患者出现的病理特征非常类似。

2、严重的免疫损伤：以Th17的增加和CD8 T细胞的高细胞毒性为表现的T细胞过度激活，能够部分解释该患者为什么产生了严重的免疫损伤。

3、肝组织出现中度微血管脂肪变性和轻度小叶活动，但尚无确凿证据支持这是新冠病毒感染或药物引起的肝损伤。

4、在患者心脏组织中没有发现明显的组织学变化，这表明新冠病毒感染可能不会直接损害心脏。

对临床的诊断和治疗建议

对于重症患者来说，应考虑及时适当使用糖皮质激素和呼吸机的治疗方法，从而避免ARDS（急性呼吸窘迫综合征）的恶化。

淋巴细胞减少是影响预后的关键因素

钟南山院士团队2月9日报道也显示，与非严重肺炎病例相比，严重肺炎病例具有更显着的数据异常，即白细胞减少，淋巴细胞减少，血小板减少，C反应蛋白水平升高(P值均小于0.05)。

浙大一院感染病科主任、浙江省诊治新冠肺炎专家组成员盛吉芳教授介绍，在检测过程中发现，炎症指标很高（C反应蛋白）的患者，可能会引起人体细胞因子风暴，导致多器官衰竭等后果。

王福生院士团队病理检测结果证实，淋巴细胞减少是新冠肺炎患者的常见特征，可能是与疾病严重程度和死亡率相关的关键因素。

什么是急性呼吸窘迫综合征

2002年的SARS使世界上31个国家和地区的8400多人患病，800多人死亡。平均总死亡率8.2％，中国为5.5％。而SARS致死的直接原因并非冠状病毒本身，而是SARS引起的并发症——急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

病毒感染后可能会导致全身炎症反应综征（SIRS）、免疫病理损害及细胞病变作用。而ARDS是SIRS在肺内的表现。

所谓全身炎症反应综征（SIRS），即机体在感染、外伤、烧伤或重症胰腺炎等多种情况下，生成多种细胞因子和炎性介质，引起广泛性炎症反应的临床过程。在各种病因作用下，巨噬细胞、单核细胞及补体系统迅速被激活，生成大量炎症因子。

肺脏既是唯一接受全身回流血液的器官，又是具有丰富末梢循环特点的器官，因此，首当其冲地受到循环炎症细胞及炎性介质的损伤。使得肺泡通气不足，通气/血流失调，动静脉分流增加进展为ARDS。

钟南山在2月18日广东省新闻发布会上表示，尸体解剖目前非常重要，17年前的非典，也是通过尸体解剖了解除了肺部之外，全身脏器受损的影响情况。

通过尸体解剖，这次新冠肺炎患者肺部的表现，但与SARS有点不一样，没有严重纤维化，肺泡还存在，但是炎症很厉害，还有大量的粘液，非常黏，这将导致病人的通气不通顺。解剖可以帮助我们认识病人的特点，在帮助他们通气上改变一些方式。

这些大量的粘液就是痰液，肺被病毒导致的大量果冻状的分泌物给占满了，肺的换气功能丧失，氧气进不去血液。患者表现为呼吸困难，其特点是呼吸深快、费力，患者常感到胸廓紧束、严重憋气、紫绀，常伴有烦躁、焦虑和出汗等。

王福生院士团队指出，对于重症患者来说，应考虑及时适当使用糖皮质激素和呼吸机的治疗方法，从而避免ARDS的恶化。

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呼吸支持

对于重症新冠肺炎患者在对症治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。

呼吸支持:

（1）标准氧疗：重型患者应当接受鼻导管或面罩吸氧。

（2）高流量鼻导管氧疗或无创机械通：当患者接受标准氧疗后还是无缓解时，可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。若短时间（1-2小时）内病情无改善甚至恶化，应当及时进行气管插管和有创机械通气。

有创与无创机械通气的区别，主要在于呼吸机与患者的连接方式的不同。

凡需要通过气管插管或气管切开建立有创人工气道进行机械通气的方式称为有创机械通气；而通过鼻、面罩、接口器等相对无创伤方式与呼吸机连接或无需建立人工气道的通气方式统称为无创通气。

糖皮质激素

对于肺炎进展迅速患者，酌情短期内（3～5日）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2mg/kg/日。

但是较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓对冠状病毒的清除；可静脉给予血必净100ml/次，每日2次治疗；同时使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生平衡，预防继发细菌感染。

另外可以考虑使用血浆置换吸附、灌流、血液/血浆滤过等体外血液净化技术。

原标题：《首份新冠肺炎病理报告证实新冠肺炎患者的死亡原因为急性呼吸窘迫综合症，病理特征与SARS相似》

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