《柳叶刀》：中国孕产妇死亡率大幅降低，但地区公平仍有挑战

最新的研究显示，中国整体上已实现将“孕产妇死亡率降低3/4”这一千年发展目标。但具体到各个区县来看，健康卫生公平性仍然是一个巨大的挑战。研究人员还发现，孕产妇死亡率较低的县区基本几乎都集中分布在中国的东部和东南部。这条区域分割线和地理上著名的“胡焕庸线”高度匹配。

12月14日，四川大学华西第二医院全国妇幼卫生监测办公室朱军研究员与梁娟研究员领衔的研究团队在英国著名临床医学杂志《柳叶刀》（The Lancet， 影响因子53.254）上发表了题为“Maternal mortality ratios in 2852 Chinese Counties, 1996-2015: and achievement of Millennium Development Goal 5 in China: a subnational analysis of the Global Burden of Disease Study 2016”的研究论文。

全国妇幼卫生监测办公室官网称，该研究成果为中国政府在可持续发展目标时代持续降低孕产妇死亡率提供了有针对性的干预路线图。

研究团队使用积累了20多年的妇幼卫生数据，采用大数据挖掘技术首次估计了中国2852个区县1996-2015年的孕产妇死亡率（与经济、妇女受教育程度等关键因素有关的潜在孕产妇发生风险）及其变化趋势，系统评估了中国各个区县以及其中25个少数民族地区实现千年发展目标5（MDG5）的进程和公平性。

孕产妇死亡指的是，在妊娠期或妊娠终止后42天之内的妇女，无论妊娠时间和部位，由于任何与妊娠或妊娠处理有关的或由此而加重了的原因导致的死亡，但不包括意外原因（如车祸、中毒等）导致的死亡。

孕产妇死亡率则是世界公认的衡量国民健康水平与社会进步的三大综合指标之一。2000年，联合国189个联合国成员国和23个国际组织达成千禧年共识，并形成了八个千年发展目标（MGDs），其中第五个千年发展目标（MDG5）即要求各成员国以1990年为基准，最迟在2015年实现孕产妇死亡率降低3/4。

梁娟等人在论文中指出，作为少数几个同时实现MDG4（到2015年，将五岁前儿童死亡率降低三分之二。）和MDG5的国家之一，中国在过去20年大幅度降低了孕产妇死亡率。然而，实现这些目标只是从国家层面上来统计，关于中国县级产妇死亡率的水平和趋势却知之甚少。实际上，中国社会经济地域发展不平衡，孕产妇健康地域差异较为明显。

梁娟等人的研究发现，自实施“降消”项目以来，中国大部分区县的孕产妇死亡率下降速度加快，并且无论是在少数民族地区还是经济不发达的地区，都保持了同样的加速下降趋势。

所谓的“降消”项目，即为实现中国的MDGs，2000年，国务院妇女儿童工作委员会、财政部和原卫生部联合在西部12个省378个县实施“降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风”项目，简称“降消”项目。

研究发现，在1996年至2015年的20年时间里，从国家层面来看，中国孕产妇死亡率下降较快，已实现MDG5目标。孕产妇死亡率从1996年的108.7/100000下降到2015年的21.8/100000，平均每年下降8.5%，远快于MDG5的目标速度（5.5%）。其中， 1996年至2000年，每年下降4.9%； 2000年至2015年，下降速度明显加快，每年下降9.4%。

具体来看，在2852个县区中，有2838个县区（99.5%）已经完成了MGD5目标。然而，县级产妇死亡率在水平和趋势上有很大的异质性。举例来说，1996年，广东省汕头市的孕产妇死亡率为16.8/100000，西藏札达县为3510.3/100000。2015年，浙江省的南湖区孕产妇死亡率最低，为3.4/100000；孕产妇死亡率最高的仍然是西藏札达县，为830.5/100000，比20年前减少了76.3%。

从中国地图上划线来看，研究人员还发现，孕产妇死亡率较低的县区基本几乎都集中分布在中国的东部和东南部。这条区域分割线和地理上著名的“胡焕庸线”高度匹配。1935年，民国“中央大学”地理系主任胡焕庸在论文《中国人口之分布》中提出“瑷珲（今黑河）-腾冲一线”，发现此线以西人口约为中国总人口的6%，此线以东人口约为中国总人口的94%。这条线后来被学界称为 “胡焕庸线”。

不过，如果把这条区域分割线的“腾冲”点移动到广西的“那坡”，即变成“瑷珲-那坡”线，孕产妇死亡率的对比会更加明显。

论文还指出，中国要在所有区县都实现可持续发展目标仍然面临挑战。改善农村地区医疗保健的可及性和质量，提供更多的接受过更好的教育和培训的助产士，是未来几十年改善中国孕产妇健康的重要因素。

北京大学公共卫生学院卫生政策与管理学系教授郭岩等人同日在《柳叶刀》上发表了评论文章“Realising equity in maternal health: China's successes and challenges”。 郭岩等人未参与上述研究，也没有任何利益相关。文章表示，20世纪90年代以来，中国妇幼卫生事业取得了显著进展，但改善公平性的挑战依然存在。

评论中指出，中国自SARS（严重急性呼吸综合征）事件之后的卫生改革已极大加强了西部地区的卫生系统，然而，这种改进主要体现在卫生投资和改善基础设施方面，卫生人力的发展仍然滞后。

2016年，东部地区和西部地区的医疗机构数量基本持平，分别为35万和31万。但东部地区的卫生人力，尤其是卫生技术人员数量，则远高于西部地区，东部为370万，西部为220万。由于卫生保健工作人员短缺，东西部地区的卫生质量存在差距。郭岩等人指出，这是中国在实现全民健康的道路上面临的挑战。

郭岩等人在评论中最后还就梁娟等人的研究方法提出一个值得探讨的问题：按县计算和比较孕产妇死亡率是否合适？

中国各省之间的人口差距很大，县与县之间的人口差距更大，最大的县有244万人口，最小的县人口不足1万。小县城的活产人数每年可能少于200人，而许多小县城位于西部地区。因为统计样本太小，这些县的孕产妇死亡率每年都非常不稳定。郭岩等人认为，对于这一点，梁娟及其同事在研究中得出结论时应该加以考虑。