西安被狗咬市民之死：未注射免疫抗体，或降低生存几率

近日，陕西省西安市女子龙某被狗咬伤，虽然及时注射狂犬病疫苗，但20多天后仍然病发死亡。该事件引发舆论广泛关注。

7月21日，首诊该患者的西安市中心医院回应澎湃新闻（www.thepaper.cn）称：“针对该病例，我院犬伤门诊诊断明确、处置规范。”

7月20日，澎湃新闻从陕西省疾控中心和西安市疾控中心了解到，初步调查结果显示，西安市中心医院医护人员对龙某接诊和处理过程规范；疫苗质量安全有保证；患者龙某虽然及时注射了狂犬病疫苗，但未注射抗狂犬病病毒的免疫球蛋白（全名：狂犬病人用免疫球蛋白）。

知名传染病专家、上海市(复旦大学附属)公共卫生临床中心党委书记卢洪洲教授告诉澎湃新闻，如果龙某注射了上述免疫球蛋白，她患病的风险会明显降低，生存的几率会提高。

卢洪洲还表示，但病历显示，龙某的伤情仅为二级暴露，所以，即使龙某未注射该免疫球蛋白，她接受的治疗，也符合医学上对犬伤暴露后处置规范的要求。

陕西省疾控系统一位参与调查该事件的负责人，随后向澎湃新闻证实了上述情况。

7月21日，西安市卫生计生委相关负责人告诉澎湃新闻，该部门已经收到疾控部门提交的调查报告。由于公众对该事件非常关注，该部门正申请公布相关调查结果。

前述参与调查该事件的负责人向澎湃新闻表示，目前尚未收集到龙某伤情的照片。由于龙某在西安市中心医院等医院的就医时间较短，所以调查人员未了解到龙某的更多既往病史。

澎湃新闻从龙某朋友处获悉，龙某的遗体已经火化。

死亡患者未注射免疫球蛋白

据华商报报道，6月20日下午5时许，龙女士横穿马路时，左腿外脚踝和内脚踝意外被不明来源的犬只咬伤。她随即前往西安市中心医院治疗，遵医嘱，分别于6月20日、6月23日、6月27日、7月4日注射了4针狂犬病疫苗。一共要打5针，她要打的最后一针疫苗原定于7月18日注射，但此时她已发病。

7月13日，她感觉左腿发麻，后脊椎有点酸，同时出现尿频尿急症状，在西安市中心医院看了泌尿外科和骨科，“吃了药，可没有效果”；16日，她在家附近的诊所就医；17日，被初步诊断为狂犬病；18日凌晨6时50分许，因抢救无效死亡。

该报道提到，龙某在西安市中心医院门诊的病历显示，“处理：二级暴露”。

该条目下的第3条显示：“头面部、手、会阴部、免疫低下（老人、儿童）注射狂犬病人用免疫球蛋白20IU/kg。”

陕西省疾控系统前述参与调查该事件的负责人表示，该条目仅用于告知患者，而非处方笺。根据犬伤暴露后处置规范的要求，不符合第3条所述情况的患者，可以不注射狂犬病人用免疫球蛋白。

该负责人告诉澎湃新闻，初步调查显示，龙某注射了4针狂犬病疫苗，但未注射前述免疫球蛋白。

21日，澎湃新闻向西安市中心医院求证这一事实。但该院相关负责人随后提供的情况通报中，未提及相关信息。

当天，西安市中心医院提供给澎湃新闻的“情况说明”显示，“我院急诊科医师告知患者（龙某）病情，按照二级暴露处置流程给予伤口清创、注射狂犬病疫苗（第一剂）、注射破伤风抗毒素、口服抗生素常规处理。”

疾控中心：每个接种门诊的疫苗都是安全的

龙某被咬伤后首次就诊的医院西安市中心医院，是公立三级甲等医院。

西安市疾控中心工作人员表示，每年当地疾控部门都会对犬伤门诊医护人员进行培训。前述陕西省疾控系统参与调查该事件的负责人也表示，这所医院位于西安市，犬伤患者门诊量大，相关科室医护人员经验丰富。

据华商报报道，西安市疾控中心计划免疫科负责人回应称，可以确定西安市每个接种门诊的疫苗都是安全的。

西安市中心医院21日提供给澎湃新闻的“情况说明”显示：“我院的狂犬病疫苗是由省疾控中心统一采购，区疾控中心统一配送的，此批疫苗的有效期为2017年11月，疫苗的储存完全按照要求在冰箱冷藏，并冷链运输。疫苗的注射也是严格按要求完成的。”

西安市疾控中心传染病控制科工作人员表示，统计结果显示，类似于龙女士这样注射过疫苗，甚至也注射了抗体，但最终免疫失败、病发死亡的病例，此前在全国曾多次发生。而免疫失败的原因有很多，与患者自身免疫系统对狂犬病疫苗的耐受程度有关，其中一些原因，目前的医学研究还不能回答。

专家：免疫球蛋白或能增加该患者的生存几率

上海市(复旦大学附属)公共卫生临床中心党委书记卢洪洲告诉澎湃新闻，如果龙某首次就医后，及时注射抗狂犬病病毒的免疫球蛋白，或许能提高其生存的几率。

卢洪洲解释说，狂犬病病毒是从伤口处侵入人体的。如果对患者的伤口采取清创、浸润注射抗体等方法进行处理，减少侵入患者机体的病毒数量，可以显著降低其患病风险。而抗狂犬病病毒的免疫球蛋白是抗体，能够中和狂犬病病毒，让狂犬病病毒不能再继续侵染神经系统。临床上，常常浸润注射在犬伤患者伤口的皮下组织。

此外，卢洪洲表示，疫苗是为了刺激人体免疫系统，以产生抗体，来对抗狂犬病病毒。但从注射疫苗，到人体免疫系统做出反应，产生有效抗体，有一个明显的时间间隔，大约三周左右。在这期间，人体缺乏抗体保护，患者被狂犬病病毒感染的风险很高。一些免疫应答迟缓或较弱的患者，可能因此即便注射了疫苗，也会感染、发病。

卢洪洲进一步解释说，狂犬病病毒的特点是嗜神经性——只感染神经细胞。它们在神经细胞中复制，沿着神经细胞“爬行”、上溯，最终目的地是侵袭中枢神经，即大脑。一旦患者发病，病死率100%。狂犬病病毒沿着神经细胞的“爬行”有一定的速度。

所以，患者被咬伤后的治疗，是在跟狂犬病病毒赛跑。“跑赢了，活。跑输了，死！所以，头面部被咬伤，最危险。因为伤口距离大脑近，伤口处又沾染着狂犬病病毒，留给治疗的时间不多了。四肢被咬伤的危险性次之，但也不可以掉以轻心！”

卢洪洲认为，龙某病例中，值得汲取的教训是，当遭遇较严重的咬伤时，患者应第一时间注射抗狂犬病特异性抗体（如抗狂犬病病毒的免疫球蛋白）的同时，第一时间规范接种疫苗。抗狂犬病特异性抗体是医院的常备药物之一，

但抗狂犬病毒的免疫球蛋白的价格较高。

因为要根据人的体重计算使用剂量，西安市疾控中心传染病控制科工作人员表示，成人注射一次抗狂犬病病毒的免疫球蛋白，费用超过1000元。相对而言，狂犬疫苗的价格要低得多。在西安市，注射5针或4针一疗程的狂犬病疫苗的价格大约是300元。该疫苗属于二类疫苗，也需要患者自费。

前述陕西省疾控系统参与调查该事件的负责人称，据他了解，陕西省只有为数不多的地区能够通过医保承担这部分费用，比如安康市的紫阳县。其他地区因为要自费承担，一些农村地区，甚至被严重咬伤的患者也拒绝注射该免疫球蛋白。

院方：患者死亡的原因可能有三种

前述陕西省疾控系统参与调查该事件的负责人称，因为工作的原因，他见过一些因犬伤后发生狂犬病死亡的患者。他们中一些人是没有及时就医，没有及时注射疫苗；一些人虽然就医，但受伤太重；比较罕见的情况是有的人虽然注射了疫苗，但未产生免疫应答，也就是说，要么没有产生抗体，要么产生的抗体太少。他认为，龙女士可能属于后者。但目前针对狂犬病疫苗等疫苗，患者注射后，医护人员并不监测患者是否产生了抗体，以及抗体数量的多少（抗体水平）。

该负责人表示，即使要监测患者体内的抗体水平，受技术所限，也要送到陕西省外去做。据他所知，省内还没有这样的检测。

患者龙某是否对狂犬病疫苗产生了免疫应答，她体内的抗体水平有多高？这些问题可能已无法解答。

7月21日，龙女士的朋友告诉澎湃新闻，龙女士的遗体已火化。

西安市中心医院向澎湃新闻提供的“情况说明”称，导致龙某死亡的原因可能包括：

1.咬伤患者的犬体内狂犬病病毒含量高，致病性强，可能在注射狂犬病疫苗之前病毒已经顺神经开始蔓延，导致呼吸衰竭。

2.按照处置规范，注射狂犬病疫苗完毕后，机体才能产生完整的免疫。注射期间，是机体产生狂犬病抗体的一个过程。所以，完整、按期、按时接种是必须的。但即使完整接种狂犬病疫苗，仍存在狂犬病病毒感染的可能性。

3.一些患者免疫迟缓、剧烈活动、过度疲劳、情绪不稳，同时使用某些其他药物时，也有可能影响起对狂犬病病毒的抵抗能力。

前述陕西省疾控系统参与调查该事件的负责人提醒，没被狗咬，也可以提前打疫苗进行预防，这被称为“暴露前免疫”。养犬的人、经常接触到犬的人以及犬只，都可以打疫苗。成人暴露前预防一般是打三针，然后每年补充一针。

狂犬病病例在夏季呈高发趋势

中国疾病预防控制中心官网发布的《狂犬病预防控制技术指南（2016 版）》显示，全球范围内，99%的人类狂犬病病例是犬伤所致。

卢洪洲提供的资料显示，夏季犬只唾液分泌物增多，人们衣着单薄，因此，狂犬病病例在夏季呈高发趋势。

据华商报报道，龙某之死被媒体报道后，西安市公安局莲湖分局限养办、环城西路派出所以及街办就前往事发的西稍门附近，寻找伤人的流浪狗，但未找到。随后，该限养办的民警接到群众多宗发现其他流浪狗的举报，请求处理。

前述陕西省疾控系统参与调查该事件的负责人表示，狂犬病犬只一般会在十天内死亡。事发已经接近一个月，咬伤龙某的犬只很可能已经死亡。