宜宾卫计委通报新生儿HIV暴露：严肃处理保健院相关责任人

澎湃新闻（www.thepaper.cn）3月27日报道四川宜宾孕妇姜梅（化名）称产检HIV阳性未获告知致新生儿艾滋病待确认，宜宾市卫计委当晚发布消息称，市妇幼保健院妇产科门诊医务人员责任心严重缺失，工作不细致，以致姜梅多次就诊都无医务人员认真按照孕期保健相关要求开展工作，没有认真核实信息，及时告知预防母婴传播及相关检测信息，导致没有实施干预措施。

宜宾市卫计委已对宜宾市妇幼保健院班子成员相关责任人进行调查，下一步将根据调查结果对责任人进行严肃处理。卫生执法监督支队已对涉案机构和相关人员进行立案，正依照相关法律按程序进行调查，下一步将根据调查结果对相关人员和机构依法进行处理。

宜宾市卫计委提供给澎湃新闻的情况说明材料显示，2017年2月27日，费小华（化名）投诉宜宾市妇幼保健院侵犯其知情权，导致其妻姜梅产下可能感染艾滋病新生儿。宜宾市卫计委接到投诉后，立刻向市妇幼保健院了解情况，要求市妇幼保健院立即依法做好调查并与费小华进行沟通，妥善处理该投诉。

通过前期了解核实相关情况后，3月21日上午，由卫计委多名工作人员组成的调查组到市保健院进行现场调查，调阅了原始记录，查看了相关制度并与相关人员进行谈话。

情况说明称，姜梅于2016年6月29日前往市妇幼保健院做妇科检查，并于7月4日找妇产科刘仁惠医生进行早孕检查，发现其已经怀孕，刘医生便对其进行孕产妇建卡管理，并通知其返回医院进行孕早期相关检查。

姜梅于7月5日返回医院刘医生处进行检查，刘医生按相关规定要求姜梅进行“艾滋病、梅毒和乙肝”等相关检测，7月6日医院出具的检验结果显示：姜梅梅毒抗体检测阳性，HIV初筛阳性。

医院检验科根据危急报告制度反馈到首诊医生刘仁惠处，要求姜梅返回进行复检，刘医生拨打姜梅的预留电话，但无法联系到本人。

姜梅和费小华告诉澎湃新闻，建卡时姜梅留下了两人的手机号码，但都没有接到医院的电话。

姜梅于2016年7月28日再次到市保健院找唐医生进行孕期检查，唐医生根据姜梅自述检验结果正常进行认定，在未对初检检验单核实的情况下按正常孕产妇进行处理。

自此姜梅在市保健院先后进行了数次孕期相关检查，历经4名医师检查，均未对首次检验结果进行核实和追踪。

直至2017年2月20日入院，在术前检查时才再次发现姜梅梅毒抗体检测阳性，HIV初筛阳性。3月2日，姜梅被宜宾市疾控中心确诊为HIV阳性并告知 本人。目前，新生儿正在市一医院新生儿科接受治疗，诊断为：先天性梅毒，HIV暴露。

宜宾市卫计委在情况说明材料中称，市妇幼保健院对《四川省卫生计生委关于进一步加强预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作的通知》和《宜宾市预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案》的要求执行不严，管理不到位。

市妇幼保健院妇产科门诊医务人员责任心严重缺失，工作不细致，以致姜梅多次就诊都无医务人员认真按照孕期保健相关要求开展工作，没有认真核实信息，及时告知预防母婴传播及相关检测的信息，导致没有实施干预措施。

市妇幼保健院作为医疗卫生机构没有尽到应尽的职责和义务，导致没有将该感染孕产妇纳入高危妊娠管理，提供相应的保健服务。在管理细节上不完善，登记信息过于简单，真实性核实不够，对追踪随访造成困难。

同时，内部投诉处理机制不完善，矛盾纠纷化解手段单一、措施不力。

目前，市卫计委已对市妇幼保健院班子成员相关责任人进行调查，下一步将根据调查结果对责任人进行严肃处理。卫生执法监督支队已对涉案机构和相关人员进行立案，正依照相关法律按程序进行调查，下一步将根据调查结果对相关人员和机构依法进行严肃处理。

宜宾市卫计委还责成市妇幼保健院对该院管理的相关责任人进行严肃处理，待相关处理结果出来后，将及时通报，并组织对全市各级医疗机构进行专项检查，杜绝此类事件再次发生。

【附】

宜宾市卫生和计划生育委员会

关于王某投诉市妇幼保健院侵权事件的情况说明

2017年2月27日，王某到我委投诉宜宾市妇幼保健院侵犯其知情权，导致其妻曾某产下可能感染艾滋病新生儿。我委接到投诉后，立刻向市妇幼保健院了解情况，要求市妇幼保健院立即依法做好调查并与王某进行沟通，妥善处理该投诉。通过前期了解核实相关情况后，2017年3月21日上午，由我委多名工作人员组成的调查组到市保健院进行现场调查，调阅了原始记录，查看了相关制度，与相关人员进行谈话。现将情况说明如下：

一、基本情况

曾某于2016年6月29日前往市妇幼保健院做妇科检查，并于7月4日找妇产科刘仁惠医生进行早孕检查，发现其已经怀孕，刘医生便对其进行孕产妇建卡管理，并通知其返回医院进行孕早期相关检查。曾某于7月5日返回医院刘医生处进行检查，刘医生按相关规定要求曾某进行“艾滋病、梅毒和乙肝”等相关检测，7月6日医院出具的检验结果显示：曾某梅毒抗体检测阳性，HIV初筛阳性。医院检验科根据危急报告制度反馈到首诊医生刘仁惠处，要求曾某返回进行复检，刘医生拨打曾某的预留电话，但无法联系到本人。曾某于2016年7月28日再次到市保健院找唐医生进行孕期检查，唐医生根据曾某自述检验结果正常进行认定，在未对初检检验单核实的情况下按正常孕产妇进行处理，自此曾某在市保健院先后进行了数次孕期相关检查，历经4名医师检查，均未对首次检验结果进行核实和追踪。直至2017年2月20日入院，在术前检查时才再次发现曾某梅毒抗体检测阳性，HIV初筛阳性。3月2日，曾某被宜宾市疾控中心确诊为HIV阳性并送达本人。目前新生儿正在市一医院新生儿科接受治疗，诊断为：先天性梅毒，HIV暴露。

二、调查发现

1、市妇幼保健院对《四川省卫生计生委关于进一步加强预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作的通知》和《宜宾市预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案》的要求执行不严，管理不到位。

2、市妇幼保健院妇产科门诊医务人员责任心严重缺失，工作不细致，以致曾某多次就诊，都无医务人员认真按照孕期保健相关要求开展工作，没有认真核实信息，及时告知预防母婴传播及相关检测的信息，导致没有实施干预措施。

3、市妇幼保健院作为医疗卫生机构没有尽到应尽的职责和义务，导致没有将该感染孕产妇纳入高危妊娠管理，提供相应的保健服务。

4、市妇幼保健院在管理细节上不完善，登记信息过于简单，真实性核实不够，对追踪随访造成困难。

5、市妇幼保健院内部投诉处理机制不完善，矛盾纠纷化解手段单一、措施不力。

三、处理措施

1、市卫计委已对市妇幼保健院班子成员相关责任人进行调查，下一步将根据调查结果对责任人进行严肃处理。

2、市卫生执法监督支队已对涉案机构和相关人员进行立案，正依照相关法律按程序进行调查，下一步将根据调查结果对相关人员和机构依法进行严肃处理。

3、已组织对全市各级医疗机构进行专项检查，杜绝此类事件再次发生。

4、责成市妇幼保健院对该院管理的相关责任人进行严肃处理，待相关处理结果出来后，我们将及时进行通报。