农村医疗之难：怎样解决中国乡村医生的匮乏？

近日，内蒙古自治区公布的“万名村医培养计划”将初中毕业生纳入招生对象，引起了舆论的广泛关注。随后，“初中毕业就能当医生”的说法也开始在网上传播。众所周知，现代医疗行业是一种高度专业化的职业类型，且医疗服务直接关系到人的身体健康和生命安全，因此，从事医疗服务的人员往往需要接受高强度的、长时间的教育和训练，并取得国家或有关部门、社会组织等权威机构认可的执业资质以后，才能被允许开展医疗服务。

不久便有媒体指出，“初中毕业就能当医生”是对政策的误读。内蒙古自治区卫计委宣传处李处长向澎湃新闻指出：“初中以上学历只是培养规划设置的报名学历门槛，并不是说初中毕业了就可以做医生”——相反，此次政策能够提高村医队伍的规范化程度。也就是说，此次内蒙古的政策只是放宽了对村医培养的准入门槛，而不是放宽村医的从业门槛。

那么，为什么要放宽村医培养的准入门槛呢？显然是来自当地的现实需要。针对“医生必须要接受精英教育”的说法或质疑，李处长称，这些（质疑者）“可能对农村地区的医疗状况不是很了解，农村地区工作环境很艰苦，医疗基础也比较差，非常需要这些‘乡村医生’”。另据《健康报》报道，内蒙古目前有村卫生室从业人员20633人，其中职业（助理）医师1911人，仅占9.3%；从总体上看，内蒙古的村医队伍存在着人员老化、流失严重，学历低、受全日制学历教育的乡村医生较少、大多不具备执业（助理）医师考试资格等突出问题。通过放宽村医培养政策的准入门槛，将能够在一定程度上缓解当地当前面临的紧迫局面。

以笔者近年来在全国多地的调查来看，内蒙古村医队伍存在的问题具有全国的普遍性。当前，村医人才的严重短缺是中西部绝大多数村级医疗卫生事业面临的首要难题。举例来说，在广西壮族自治区F县，全县有137个行政村，约33万人口，目前共有乡村医生91人，空白村达50%左右。其中有执业医师1人，执业助理医师15人，其余的皆持乡村医生证。并且，60岁以上的有11人，50岁以上的有35人。在湖南省M县，全县有40余万人口，300多个行政村，其中空白村占了近⅔。在湖南省X县B乡的11个行政村中，有6个空白村，且只有5名年老村医和4名乡镇卫生院的医务人员为全乡近8千人提供基本医疗卫生服务。在湖北省Y市H镇，通过合村并组保障了每个村至少有1名乡村医生。除此之外，即使是在沿海发达地区，村医短缺也并不罕见。在浙江省N县Y乡，全乡14个行政村，近2万人口，目前共有10名乡村医生，空白村4个。其中有执业助理医师、乡村执业助理医师和中医执业医师各1人，其余皆为乡村医生证。并且有7人的年龄已经超过了60岁。这样的例子和数据还可以举出很多，但以上的情况足以显示当前全国村级医疗卫生事业的基本面貌。

虽然村医短缺是政府村医培养的准入门槛被放宽的现实原因，但也有观点认为，每年培养出来的医学生并不少，但他们没有积极性到农村服务，这才是造成村医短缺的根本原因。确实，尽管医学院的招生规模也越来越大，但奇怪的是基层医疗卫生机构却越来越招不到医生了。笔者2016年在广西F县的调研发现，当地县级医院近年来越来越难以招到合适的本科生，于是便只能招本来应该给乡镇卫生院培养的大专生；而当地乡镇卫生院因遭到县医院的挤压而难以招到合适的大专生，于是便只能去招本来是给村卫生室培养的村医；从而造成当地村医队伍自2004年以来便不再有新人加入进来。随着越来越多医学类院校“升级”（二本升一本、大专升本科、中专升大专），以及县卫校的名存实亡（F县仅剩下2个编制），为农村基层培养适宜的医疗卫生专业人才的机构越来越少，但医学生的总量却越来越多。这些医学生毕业以后，往往不愿意回到农村，因此产生了资源的错配，最终造成村医短缺。

因此，有观点认为，政府政策应该着力于如何提高医学生到农村服务的积极性，而不是放宽村医培养的准入门槛。具体来说，就是要提高村医的收入。村医收入增加到了一定程度，自然会有一些医学生愿意到农村执业，于是，村医短缺的问题便自然得到解决。但问题是，首先，村医的收入到底应该是多少？其次，村医收入水平的提高究竟应该是由中央政府财政、地方政府财政还是基层政府的财政来承担？第三，政府财政是否有能力、以及是否有决心将村医群体纳入到财政供养范围之内？往往都是非常复杂而又困难的问题。因此，提高医学生到农村开业行医积极性的思路虽然有一定的道理，但却并没有现实的可操作性。

而内蒙古自治区此次村医培养政策的亮点是对村医的供给侧进行适当地改革，在村医培养的准入方面降低了标准，从而能够将更多的具有医学兴趣爱好的积极分子吸纳进来，然后从中培养出合适的村级医疗卫生人才。笔者发现，很多回帖的网友都认为这是一种比较实际地解决当前农村医生短缺问题的办法。实际上，民国时期陈志潜主持的定县“村卫生员”试验、以及后来人民公社时期的“赤脚医生”制度，都是从村级医疗卫生人才的供给侧进行的大胆创新，通过适当降低准入门槛为改善农村医疗卫生现状产生了重要而又深远的影响。

笔者认为，村医人才匮乏主要是由于政策不当造成的。农村并不缺乏对医疗卫生感兴趣的积极分子，但政策却并没有采取有效措施将他们吸纳进来，反而设置各种各样高标准的门槛，严重挫伤了他们的积极性。2002年，卫生部颁布《中国卫生人力发展纲要（2001-2015）》提出：到2015年，85%的乡村医生要完成向执业助理医师转化。后来的《乡村医生从业管理条例》（国务院第386号令）规定，凡2004年1月1日条例公布后新进入到村级医疗卫生机构从事预防、保健和医疗服务的人员，应当具备执业医师资格或执业助理医师资格。于是，在2004年以后，乡村医生考试被取消，持有“乡村医生证书”的村级医务工作人员不再可能增加。然而，政府部门期待的执业（助理）医师却并没有增加多少。2015年卫计委发布的卫生事业公报显示：截止到2014年，村一级的执业（助理）医师有30.4万人，乡村医生有98.6万人；执业（助理）医师占23.6%，远远没有达到上述“发展纲要”所预期的85%的目标。事实无可辩驳地证明，上述政策目标和要求严重脱离了农村的实际情况。

实际上，由于乡镇卫生院和县级医院都普遍缺乏执业（助理）医师人才，使用了大量没有从业资质的临时人员，因此，给村一级配备执业（助理）医师的政策完全脱离了农村的实际。笔者在湖北Y市的调研发现，有一个乡镇卫生院只有院长1人是执业助理医师，其他医生全都是没证的医生（有证的早就辞职进城了）。笔者在广西的调研也发现，有一个乡镇卫生院竟然没有一位医生有执业资质，只能向隔壁的卫生院借有资质的医生轮流过来上班。这些情况虽然是极端现象，但也在一定程度上说明了乡镇卫生院缺乏执业（助理）医师的事实。乡镇卫生院都缺执业（助理）医师，村一级怎么可能具备配备执业助理医师的条件呢？因此，政策预期给村级输送执业（助理）医师以极其缓慢的速度增加，其增加的速度远远赶不上持有乡村医生证书的人员因为改行、年老、去世等原因减少的速度，从而导致了无医无药空白村的大量出现。在这样的空白村，农民生病之后连个看病买药的地方都没有，带来了十分严重的问题。显然，村级医疗卫生人才的短缺现象主要是政策脱离农村实际造成的。

适当地降低村医培养的准入门槛，无疑有助于将更多的农村积极分子纳入到覆盖范围之内，因此对于解决村医短缺的问题具有十分重要的意义。当前，年轻人普遍外出务工，留守在农村的往往是老弱病残妇幼群体，他们中有一些人对医疗卫生事业很感兴趣，而且也具备一定的条件和基础，是真正能够留得下的潜在村医。但他们却往往因学历、年龄等外在因素的限制，不能合法地从事医疗卫生工作，从而造成了当地村医的政策性缺乏。村卫生室没有了村医，国家针对村卫生室的各项政策、以及其他各项农村医疗卫生政策也将很难落实。

因此，空白村的消灭不仅有利于保障广大村民的基本健康，同时还能够为对接国家和各级政府的各项农村医疗卫生政策提供最为基础性的组织单元。实际上，2016年3月国家卫计委和中医药管理局联合发布《关于2016年乡村全科执业助理医师资格考试的通知》（国卫办医函[2016]226号），探索建立农村基层卫生人才遴选新机制，便是一个非常好的导向。因此，笔者认为，此次内蒙古出台的村医培养政策改革值得全国各地借鉴和学习。当前，村医人才短缺问题主要解决办法，就是要切合农村的实际情况和现实问题，制定出与农村的实际需要相适宜的人才供给政策，争取尽快消灭空白村。首先将积极分子吸纳进来，给予合法的从业权，然后通过培训的方式，提高其从业水平。确保村村都有卫生室、室室都能有村医。