一线调研 | 从传染病医院的发展看我国公共卫生中心建设的创新思路

原创 汪涛韩明峰林延峰 中国发展观察

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突如其来的新型冠状病毒（以下简称“新冠”）疫情给全球的政治、经济以及人们的生活带来了巨大的影响。截至2020年12月18 日，全球累计确诊超过7524万例， 因新冠感染死亡超过166万人；我国国内累计确诊超过9.5万例， 死亡4700多人，累及我国所有的省份、自治区以及港澳台地区。在党和政府的正确领导下，国内本土病例的发生已经得到有效控制，百姓回归正常的生活和工作。但是，国外新冠疫情仍然气势汹汹，不少国家和地区疫情重新抬头。从国外输入病例仍在发生，国际贸易的货物仍时不时被检测出新冠病毒核酸阳性，因此新冠的防控需要常态化，也给我们的公共卫生时刻敲响着警钟。

自2003年非典（SARS）发生以后，我国在公共卫生、突发事件应急领域的建设上投入了大量的精力和物力，我们也成功地阻击了中东呼吸综合征（MER S）、登革热等传染病。此次在武汉发生疫情之后，我国政府迅速组织救治力量，并很快弄明病原微生物，快速迭代防控指南，形成了公共卫生领域、突发事件的联防联控局面。与此同时，这次疫情防控的经历也反映出我国在公共卫生领域仍然存在不少问题，急需解决。正如习近平总书记所说：“这次疫情是对我国治理体系和能力的一次大考，我们一定要总结经验、吸取教训。要针对这次疫情应对中暴露出来的短板和不足，健全国家应急管理体系，提高处理急难险重任务能力”。

大疫之后必有大变， 大灾之年必有大建。眼下，一股由疫情掀起的医疗基建热浪正在全国蔓延，其中投入最大、覆盖面最广的是公共卫生（ 临床） 中心建设。尽管这次的公共卫生中心在功能上有别于传统的传染病医院，注重将公共卫生诊疗、公共卫生大数据、生物医学研究和传染病紧急医学救援、药物疫苗临床研究、公共卫生教学（培训）等融为一体，但其核心内容仍然是围绕传染病防控的传染病医院建设。对这一轮各地少则几亿、多则几十亿投入的公共卫生领域的“新基建”，行业内专家意见不一，对这些中心的建设预期结果也有不少专家并不看好，担心重复出现2003年SARS之后走的弯路，浪费有限的社会资源。

我国传染病医院发展的经验和教训

传染病是世界性的公共卫生问题，传染病医院作为国家公共卫生体系的重要组成部分发挥着极其重要的作用。综观美国、日本、法国等发达国家和地区，并没有专门的传染病医院，而是在综合医院内设定一个专门的区域来收治艾滋病、肝病、结核病等传染病患者。我国由于人口基数大，地区间发展水平差异较大，医疗卫生平均水平还不高等特殊性，决定了我国的传染病医院需要单独开设并进一步发展。目前，我国有300余所传染病医院，多数综合医院也设有感染疾病科，传染病治疗网络已基本形成。但是随着经济发展和预防控制手段的增强，传统传染病发病率正逐年降低，新发传染病的突袭又对传染病医院的应急技能提出了更高的要求，在面对业务发展受限和市场竞争力不足的情况下，传染病医院承受着更为沉重的生存和发展压力。传染病医院是公共卫生救治体系的一部分，但运行时又以综合医院对待，财政上也为差额拨款，医院不得不依赖市场发展。但由于传染病医院先天的专科局限，让其无法在市场环境下竞争。此外，传染病区需按病种分病房或病区收治，医院必须保持较高的空床率。传染病医院的设置必须遵照“三区两通道”的原则，加上设备、消毒和个人防护等都有特殊要求，因此传染病医院的收治成本较高。许多传染病医院发展常常会碰到“政府补贴不到位、传染病病源减少、综合实力不足、人才缺乏、设址偏远”的问题，发展举步维艰，目前大多靠财政支撑。许多传染病医院在这次新冠疫情到来时起的作用也并不理想。

因此，了解国内外传染病医院转型发展的现状，总结具有公共卫生性质的传染病医院发展存在的问题，积极推进转型发展，形成传染病医院的专科品牌和技术优势，对于公共卫生中心应该如何建设是非常有必要的。

强专科、大综合的阜阳市传染病医院的发展之路

作为安徽省阜阳市市属的三级甲等医院和安徽省唯一的三级甲等传染病专科医院， 阜阳市二院拥有编制床位1800张，实际开放床位1300 张，年门急诊量40余万人次，住院量5 余万人次。全院占地面积6 万平方米，分为一院两区：传染病区和综合病区，实现传染病与非传染病门诊及住院全部分开。其中传染病科室及人员数、业务收入，以及年出院病人数均占全院的1/3。

新冠肺炎疫情阻击战打响以来，阜阳市二院先后被指定为阜阳市新冠肺炎定点救治医院和安徽省重型/ 危重型患者四大医疗救治基地之一，承担着皖北地区阜阳、亳州两地的重症/危重症病人的救治工作。截至2020年3月４日，医院先后开设六个确诊普通病区和一个重症/危重症病区，共收治全市新冠肺炎确诊病例155例， 治愈出院155例。另收治亳州4 例重症患者，也全部治愈出院，治愈率100％。没有出现死亡病例，没有一名医务人员被感染。同时，在全省收治新冠肺炎医院中，该院收治的确诊病例最多、重型/ 危重型病例最多、治愈出院的也最多，救治工作受到了国务院督导组、省委省政府、市委市政府、省市卫生健康委的充分肯定，并赢得了社会各界及广大人民群众的普遍赞誉。

阜阳市二院如此表现基于其强大的综合学科支撑。阜阳市二院建于1972年，前身为阜阳行署传染病医院。上世纪80年代，医院医疗设备条件远远落后于经济和人口发展，大量患者看病难、住院难，一人患两种以上疾病，常被医院间相互推诿。肝炎产妇临产不让进产房，肺结核、肝炎患者合并阑尾炎或其他急腹症都要转院，加之肺癌患者逐年增多，部分患者须转外地进行手术。当年阜阳地区流行性出血热特别盛行，易导致急性肾功能衰竭，没有肾病科和血液透析就无法解决问题，所以当时迫切需要在传染病治疗基础上发展其他学科。1984年，时任院长周质胜果断地提出医院要走以传染病学科为主的“大专科”和兼发展其他有关学科的“小综合”之路，内科及三级专科、外科、骨科、五官科、妇产科和儿科相继建立。

综合服务能力大幅提升的阜阳市二院受到广大患者的欢迎及社会的赞誉和支持，发展驶上快车道。1997年，在全国专科医院中，该院率先按照综合医院标准，通过二级甲等医院评审，成为以“大专科、小综合”为特色的二级甲等综合性医院。

由于重症传染病患者的救治需求，医院从2005年开始筹建重症医学科。在2008年手足口病防治、2009年—2010年甲型H1N1流感防治中，重症医学科、儿科、妇产科、呼吸科等学科共同努力，阜阳市二院取得了突出的成绩， 也显示了重症医学对医院医疗技术发展的强大支撑作用，带动了其他学科的发展。2011年初，医院成为全省首家通过三级甲等评审的传染病专科医院，这意味着医院实现从“大专科、小综合”到“强专科、大综合”的跨越，也意味着医院成功走出一条“以专科带动综合、以综合提升专科” 的传染病医院发展之路。

此次成功救治重型和危重型新冠肺炎患者34例，大大提高了危重症传染患者的救治成功率和医院的综合诊疗技术水平，促进了各学科同步发展。这轮新基建热潮也为阜阳市二院带来发展新机。安徽省委省政府研究决定，要在全省建立3－4个省级公共卫生临床中心， 阜阳市二院就是其中之一。

由此，阜阳市二院的发展给我们带来几点启示：

1.始终坚持以患者需求为核心来转型发展。阜阳市二院的转型发展是对大环境变化做出的主动应对。他们在面临传统传染病大幅萎缩时居安思危，始终充满忧患意识，从传统传染病侵犯的器官和特殊人群入手，做强相应专科。比如肝炎导致肝脏科的发展，肺结核导致呼吸科的发展，流行性出血热促进了肾脏科的发展，儿童传染病导致儿科的发展， 孕妇得传染病导致妇产科的发展， 对传染病病人的急救带来了重症医学科的发展等。不是什么学科都建，而是围绕传染病人的需求逐步来建学科和相应的学科群，充分体现了市场在资源配置中起到主导作用。阜阳市二院的无债经营也提示了传染病医院并不一定只有靠政府财政支撑才能生存和发展， 传统的“等靠要”思想不是传染病医院发展的出路。

2.以病人为中心，基于病人的需求，做强学科及相关学科群。阜阳市二院并不满足于建立“小综合”，而是在“ 小综合” 基础上，基于病人需求，做大做强相关学科,比如呼吸科、肾脏内科、重症医学科等都是当地最强的临床学科，这些强学科加上传染病的特色，成为医院的立院之本。这些当地医疗最好的学科， 在当地该专科的非传染病病人的治疗中起着举足轻重的作用，在传统传染病大幅下降的时候，这些专科却因非传染病而得到了长足发展。这种市场需求驱动、以专病项目带动人才发展、以人才发展驱动学科发展是医院发展的关键，走出了一条适合传染病医院“平”时发展的道路。同时传染病医院的职责让这些专科在发展中时刻保持着传染病防治的警惕和演练,一旦在传染病来袭（比如这次新冠疫情），凭借专科的强大技术支撑，在传染病的治疗中展示出骄人的成绩，也走出了一条适合“战”时使用的道路。

阜阳市二院的经验也表明了传染病医院的“平”不是靠政府养兵千日，“战”也不是用兵一时，而是在“平”时和“战”时都可持续发展的道路。

3.常练不怠，始终保持传染病防控的高度警惕性。作为传染病医院，阜阳市二院的各专科医护人员始终保持着传染病防治的警惕和演练，在各种传染病的救治中，比如手足口病防治、甲型H1N1流感防治以及这次的新冠疫情中，保持多专科医护人员混编排班，在实践中不断锤炼队伍，使每个医护人员都熟悉传染病诊治过程中的防护措施，达到“战”时医护人员可以随时进入应急状态。

4.通过宣传和言传身教，平时老百姓对传染病的担忧是可以解决的。阜阳市二院在疫情控制之后并没有出现门诊量的下降，反而由于品牌效应，非传染病病人的就诊量在进一步增加。

在治疗上的快速发展，伴随着公共卫生中心项目的建设和推进,阜阳市二院目前正走向传染病的防、控、治一体化发展的道路。

公共卫生中心建设需要创新的思路

在传染病防、控、治一体化发展的大背景下，我国基于传染病医院的公共卫生中心的发展需要抓住机遇，走创新发展的道路。

1.新时期公共卫生中心建设需要吸取过去基层（基本）公共卫生发展的教训，创新发展我国公共卫生管理体系

公共卫生的具体内容包括对重大疾病尤其是传染病（如结核、艾滋病、SARS 等）的预防、监控和医治；对食品、药品、公共环境卫生的监督管理，以及相关的卫生宣传、健康教育、免疫接种等。SARS之后，我国在公共卫生领域投入了大量的人力和物力，特别是2009年新医改以来，我国除了把传染病的防治纳入公共卫生建设中,也把妇女儿童保健、老年人保健、慢性病管理纳入基层公共卫生建设中。尽管取得了很大的成绩，但这次疫情暴露出我们公共卫生体系的很多问题。每一次重大疫情都是一场严峻考验，是一场危机，同时也是一次提高社会治理能力的契机， 迫使人们去反思，去推动变革。今天的公共卫生中心建设，不能再重复过去基层公卫的发展路径，更不能主观臆想老百姓的健康需求。

公共卫生体系的建设需要有个关键的支撑点，而这个支撑点恰恰在于医疗和提供医疗服务的专家。拥有一流专业知识的专家才能提出专业靠谱的疾病防治方案、规范和流程，同时专业的诊疗才能提供不掉链子的治疗服务，是病人安全的保障，是让病人放心的基础。专家不断研究和创新，提高疾病诊疗质量，引领行业发展，是这个疾病行业的领路人。只是这些专家不能满足于单纯的治疗，要拥有预防观点并把预防作为重点。因此，医防融合发展的重点虽然是防，但核心是医，专家是牵头人和团队领导，专家带领一支由临床医学、临床流行病学、疾病预防等领域人员组成的团队。医疗和专家是纲，纲举目张。这和其他慢性病管理是一样的概念。

如图一所示，疾病的防与控的支点在区域医学中心（含传染病医院），在治疗上，医学中心是第一梯队，在预防上，医学中心（公共卫生中心）作为第四梯队领导其他三个梯队的人员进行团队分工协作。

2.公共卫生中心建设要把建设区域医学中心作为基础，走以传染病为特色的“强专科、大综合”的发展道路

传染病疾病谱的变化决定了传染病防控治的支点。传染病医院的建设需要让市场在资源配置中起主导作用,需要按照市场的需求进行改革,而不是靠政府、靠计划经济、靠“等靠要”。阜阳市二院的发展充分展示了这一点。

在我国,病毒性肝炎、肺结核、艾滋病是大多数传染病医院收治的三大病种。随着病情发展，病毒性肝炎患者容易合并糖尿病、高血压、肝癌等；肺结核患者易合并真菌、肺癌等；艾滋病易合并各种机会性感染性疾病，如合并肺结核、脑膜炎、病毒性乙型肝炎及病毒性丙型肝炎，其中包括儿童易合并病毒性肝炎，甚至出现肝纤维化。传染病医院患者易发生传染病合并传染病、传染病合并慢性病的特点，病情与病种复杂化、多元化。因此,传染病医院要发展多学科诊疗模式,大力发展相关专科,走精细化感染性疾病专业道路和以感染性疾病为特色的综合性医院发展道路。

另外，急性病和慢性病的不可分割性，急性病可以转化成慢性病，慢性病病人往往又是急性病（含急性传染病）的易感人群，而且慢性病病人得急性传染病后更易出现重症类型、花费也往往更多。慢性病与急性病的相互作用极大提高急性传染病的救治复杂性，需要强大的专科技术支撑，也提示我们在慢性病大流行、在传染病防治常态化的今天，传染病的防治和慢性病的防控需要高度整合。从这个角度看，区域公共卫生中心必须是区域医学中心。它可以是由目前的传染病院综合性发展而来，也可以是由区域非传染病医学中心整合传染病院（以院中院或分院方式）而来。

3.公共卫生中心的发展不能独立于医疗系统建设之外，需要纳入国家的整体医改范畴内考虑，避免重复建设和碎片化建设

分级诊疗和医联体建设是我国医改目前重要的措施，经过过去10年医改，我国已经建立起了人人享有的均等的基本公共卫生服务体系，但由于缺乏医疗的支撑，这个体系的效果很差，浪费巨大。因此，区域公共卫生中心的发展需要与医联体对接,与基层公卫对接，以公共卫生中心的强医疗和专业的公共卫生技术支撑基层公卫的建设。要大力发展临床流行病学体系。基层的重点是防，基层在传染病预防中起非常重要的作用，但只有把基层的“防” 融入区域公共卫生中心的“治” 中去、成为区域公共卫生中心业务不可或缺的一部分,基层医护人员在传染病的预防上做三甲医院传染病专家的助手,同时按照医疗专家的计划做好慢性传染病病人的门诊随访和监测，形成符合专科随访、专病随访的体系，将预防植根于基层日常的公共卫生工作中，只有这样才能把“防”真正做实。

要充分利用医联（共）体的作用，将医联（共）体中的中心医院的感染疾病科或者慢性病管理中心（或医防融合中心）作为公共卫生中心业务的一部分，形成1+N公共卫生中心模式（虚体+实体）,使这些医联（共）体科室在区域公共卫生中起关键责任作用。公共卫生中心把握质量管理，承担起区域传染病质控中心的职能。政府应强化医联（共）体的公共卫生职能，并辅之以激励奖惩机制。

这种由专病专家引领的区域传染病防治体系同样适用于其他慢性病的管理，也同样适用于核防护、核应急等有着类似特点的公共卫生问题。

4.公共卫生中心建设要整合多方资源，促进传染病防、控、治的“平战结合”模式

由于新时期传染病的突发性和常态化防控，决定了传染病医院建设需要采取“平战结合”的办法。那么，公共卫生中心如何在传染病防、控、治一体化背景下促进传染病医院“平战结合”的建设呢？

“防”是在平时对传染病传播的三个环节进行监测、预警、风险控制和保护易感人群，并做好常态化操练（队伍培养）。公共卫生中心需要承担感染性疾病患者症状监测、疾病防治管理和健康宣教、公共卫生与应急管理研究、医疗物资储备等工作。“控”是一旦传染病发生，立即启动应急管理体系，快速监测，应检尽检、应收尽收、应治尽治，迅速将传染病的各个环节控制住，防止传染病的扩散，新时期传染病的特点往往需要在这个环节举社会之力，快速决断并动态调整。还有物资调配、社会动员等方面都是“控”的内容。“控”需要治疗单位的支撑、平时的演练、法律法规（应急管理条例）的保障，需要全社会的动员。战时公共卫生中心需要承担预警监测、突发急性传染病救治、应急科研攻关和突发公共卫生指挥决策参谋等工作。“治”是指对已经感染的传染病病人实行及时救治。公共卫生中心所在的医学中心需要对新发传染病病人实行集中收治。

“平战结合”模式需要公共卫生中心（区域医学中心）采取创新的业务流程，与战争所采取的“平战结合”不一样，公共卫生中心的“平战结合”不是“养兵千日、用兵一时”。那么公共卫生中心平时应该如何发展呢？

（1）对一些少见的传染病和突发的传染病要在区域内集中收治，同时做好区域传染病防治的网底建设；对常见、多发的慢性传染病要进行依托医联（共）体的慢性传染病管理，传染病医院要和医联（共）体中的感染疾病科形成专病联盟，指导这些感染疾病科的建设，在这个基础上传染病医院自身要做好精益化管理和综合专科发展，解决医联体感染疾病科解决不了的问题，形成联防联治体系；以综合发展、强学科建设服务非传染病患者和对复杂慢性传染病患者进行精益化管理和诊治，提升医疗技术水平，在获得市场经济支持的同时锻炼医护队伍，提高技术水平，在实践中养兵并且常态化进行传染病的实战演练（如阜阳市二院的混编排班制度）和应急演练。这些应急演练既要加强机构内部的应急演练，也要加强整个救治体系不同机构之间的联动和协同。政府和医疗机构要定期开展公共卫生应急救治能力的评估。

（2）加强对慢性传染病病人的管理。目前我国绝大多数慢性传染病病人和其他慢性病病人一样，并没有被真正有效管理起来。老百姓缺少慢性病的常识、缺乏自我管理的意识，从而使得部分患者依从性不佳。由于艾滋病、慢性病毒性肝炎、肺结核需要长期服药，特别是艾滋病须终身抗逆转录病毒疗法的患者，提高依从性可提高治疗成功率、降低医疗费用。公共卫生中心应联合区域医联（共）体加强慢性传染病病人的随访管理，提高慢性传染病病人的治疗质量。这就需要实现区域性传染病信息资源共享，形成区域共建、共享的数据库。

（3）公共卫生中心要与医联（共）体发热门诊形成互动的机制，共建分级、分层、分流的传染病预警和救治机制。竖向行政体系的横向区域协调，有助于形成更高效、灵敏、可持续的网络型应对机制，更好地实现区域间资源联动、信息互通、优势互补。从而保证传染病的防治工作全程纳入国家的监控之下，保证国家公共卫生体系的完整。

“战”时如何发展？一旦突发公共卫生事件，公共卫生中心能够立刻启动应急响应，组织人员、物资迅速到位，转成应急救治模式。以疾病风险大数据分析为基础，科学地调动图一中治疗板块的不同梯队，并且根据突发公共卫生事件的规模迅速就地扩容。此时， 传染病医院只是一个隔离收治的物理空间，需要在政府的指挥下协调区域乃至全国医疗资源进行支援。从战时的特点也可以看出，在我国目前已经建设了大量的医院院区背景下，目前新基建不宜过度，合理使用已有的空间才是关键。

战后如何处理？在疫情控制之后，公共卫生中心需要及时总结经验和教训，优化信息决策、研究方向和人才培养。优化传染病医院的品牌建设，做好宣传， 鼓励百姓回归正常生活，使医院尽快恢复平时的服务。阜阳市二院的发展也提示了这样的“战” 会更进一步促进医院的发展。

5.公共卫生中心建设要走整合型医疗和健康服务体系的道路

传染病防治通常都说：控制传染源、切断传播途径、保护易感人群。但是由于人与自然、人与环境、人与社会、人与人、人与疾病之间的关系发生了很大的变化（见图二）。因此新时期的传染病防、控、治也有了和以往很大的不同。

自然环境的恶化、气候变暖、湿地减少， 人与自然关系的改变， 导致新的传染性疾病发生风险大为增大；人口老龄化和慢性病的高发导致脆弱人群增多；大城市、特大城市的发展带来区域人口密度和人员的流动性增加，加上高度发达的交通网和国际贸易极大改变了传统的传播方式，可以在几个小时之内把病原体带到任何一个地方；集中供水、环境污染、不断增加的宠物、中央空调、密闭式空间、大型公共场合、现代生活方式等以及一些人为因素比如实验室泄露、生化武器等和一些技术因素没有及时发现潜伏人群、无症状感染者、漏诊人群等，大大增加了传染病传播和防控的复杂性。

因此， 新时期的传染病经常突破传统行政区域尺度、传播速度快、流行范围大，往往不是一家医院或一个城市所能承担的，也不是单纯医疗系统内部能解决的事，需要区域协调，需要网格化管理，需要分层、分级、分流和信息的整合，需要联防联控、联防联治，需要政策、传媒、普通人群等的配合。所幸的是，现代互联网技术、云计算、大数据、物联网、人工智能等技术的快速发展，让这些整合和协同成为可能，大数据驱动的决策让疾病的防、控、治更加科学。因此，公共卫生中心需要和政府一道构建整合型医疗和健康服务体系，形成区域网络联动机制，如图三。

公共卫生中心要配合政府建立区域大数据委员会，形成信息使用的合理机制；要有动员和使用社会力量的能力和方法， 加强重大传染病暴发流行的应急教育，提高人民群众的应急素养。按照这样的多元协同治理框架， 让政府、市场、社会等多元主体在突发公共卫生事件应对中协同协作、互动互补、相辅相成，才能有效应对，保障公共卫生安全。

6.公共卫生中心建设要加大对传染病病原体的研究、临床流行病学的研究和人才培养

新型传染病的突发、传播途径和致病微生物在其早期流行时往往在短时期内不能明确，加上传播方式的复杂性，导致在预防和治疗难度上均明显增加。这就需要强的研究力量， 需要病原学、临床流行病学、临床医学、动物科学、基础医学等跨专业的结合以及多个公共卫生中心的联合和协同，也需要政府有容错的政策决策机制。

在人才培养上，公共卫生中心需要与医学院校合作，培养公共卫生人才，特别是需要培养应急人才，实现搜救医管一体化发展。

最后， 公共卫生中心不是一家医院、一个区县、一个专业的平台，而是国家在新时期需要的跨机构、跨专业、跨地区的整合型平台，在国家公共卫生治理、社会治理上创新发展、在保障国家安全上起积极和重要作用的平台。

作者单位：北京大学第三医院/安徽省阜阳市第二人民医院/中国宝原医院管理中心

文章来源：《中国发展观察》2020年第24期

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原标题：《一线调研 | 从传染病医院的发展看我国公共卫生中心建设的创新思路》

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