下载客户端

晶状体脱位该怎么办？

2020-11-18 16:20

来源：澎湃新闻·澎湃号·湃客

晶状体脱位该怎么办？

“我”适合哪种手术？

脱位手术是怎么做的？

想必每位晶状体脱位患者或多或少都会存在以上的疑问。

今天主要从晶状体脱位的术前临床评估、手术方式选择和手术操作过程这几个部分带大家了解晶状体脱位的手术治疗。

PART 01

半脱位全脱位傻傻分不清楚？

晶状体脱位该怎么办？

晶状体脱位是指晶状体悬韧带发育异常或松弛离断，使悬韧带对晶状体的悬挂力减弱，导致晶状体的位置异常。晶状体脱位可以简单地分为全脱位和不全脱位，根据不同的脱位程度和范围有不同的治疗方法。

1. 晶状体全脱位

晶状体悬韧带完全离断时，晶状体会离开正常的生理位置，向前房或玻璃体腔移位称为晶状体全脱位。

图1

晶状体脱位入前房和玻璃体腔内

2. 晶状体不全脱位

晶状体不全脱位是由于悬韧带功能不全引起的晶状体解剖位置的异常，按严重程度可以分为3级：如图2所示，扩大瞳孔后未被晶状体遮住的瞳孔面积（图中棕色部分）达0%-25%为轻度晶状体不全脱位；25%-50%为中度晶状体不全脱位，超过50%为重度晶状体不全脱位。

图2

晶状体不全脱位的分级

3. 综合评估

晶状体脱位患者应配合医生进行术前的临床评估检查，包括家族史、外伤史，发病时间和视觉症状的问诊。医生对眼部症状和特征、晶状体脱位的程度、影响术后效果的危险因素进行术前综合评估并提供治疗方案。

1.术前全身情况评估：马方综合征易与同型胱氨酸尿症混淆，后者除马方综合征表现外，常伴有骨质疏松和全身血栓形成趋势、智力缺陷、癫痫等，围手术期有引起心脏意外甚至死亡的风险。因此，此类患者术前需排查并重视眼科手术对全身情况的影响，防止发生手术意外。

2.眼部评估：伴有眼部其他发育异常的晶状体不全脱位常伴有小球形晶状体、晶状体缺损、虹膜缺损或无虹膜症、瞳孔异位等病变；晶状体脱位也可能伴有视网膜脱离、青光眼、高度近视眼底病变等，应综合评估手术方式的选择和并发症的处理。

3.影响手术疗效的危险因素评估：重度晶状体不全脱位、玻璃体脱入前房、继发性青光眼、进展性晶状体不全脱位、晶状体向眼后部脱位、伴有眼前后段其他损伤等情况往往预示手术复杂、术后疗效欠佳。

4.晶状体不全脱位病变性质评估：根据晶状体不全脱位病变性质，一般分为静止性和进展性。马方综合征引起的晶状体不全脱位属于悬韧带进展性病变，随时间延长而逐渐加重，往往需要手术干预。

4. 非手术治疗

对晶状体尚透明、未引起严重并发症的晶状体不全脱位或玻璃体腔脱位者可作密切随访。晶状体脱位导致的屈光不正可通过佩戴框架眼镜或角膜接触镜矫正以获得部分有用视力。

5. 手术治疗

如果符合以下三点之一则应考虑手术：①因晶状体位置异常导致视力严重下降，无法戴镜矫正，且伴有晶状体混浊。②因晶状体位置异常导致瞳孔阻滞性青光眼。③小瞳孔和散瞳下最佳矫正视力<0.3，或矫正视力>0.3，但因高度散光无法戴镜。④双眼晶状体不全脱位程度不一，出现严重的屈光参差.

1.早期的晶状体不全脱位手术

早期行晶状体摘除联合玻璃体切除术是治疗晶状体不全脱位的首选方法，但术后玻璃体脱出、视网膜脱离和青光眼等并发症的发生率较高，术后视力改善不佳。近年来联合使用缝线固定人工晶状体、虹膜夹型人工晶状体等手术方式使术后疗效大大提高，但并发症较多。

图3

前房型人工晶状体和虹膜固定型人工晶状体

2.现代晶状体不全脱位手术

近年来随着囊袋辅助装置如囊袋拉钩、囊袋张力环、飞秒激光辅助超声乳化白内障手术的广泛应用，晶状体不全脱位的手术治疗更加安全和可控，术后玻璃体视网膜的并发症逐渐减少，患者术后视功能恢复良好。

图4.1

单钩囊袋张力环的固定原理

（不含人工晶状体）

图4.2

囊袋内植入人工晶状体示意图

（不含张力环）

PART 02

悬吊还是针环——这是个问题

“我”适合哪种手术方式？

有些患者就诊时可能已经提前从网上等渠道获取手术治疗的相关信息，“纠结”于各种手术方式的选择。根据晶状体脱位的范围和程度，手术方式有所不同，手术医生会综合选择对患者风险最小、恢复最好的方式。

1. 晶状体嵌顿于瞳孔或脱入前房

虽然晶状体脱位于前房比较少见，但并发症比较严重。脱位的晶状体可与角膜内皮相贴，造成角膜内皮混浊，也可引起瞳孔阻滞导致继发性青光眼。当晶状体完全脱位于前房，如晶状体核软，玻璃体和视网膜正常，医生会采用晶状体切除联合前段玻璃体切除术；如晶状体核硬，术前应遵医嘱使用毛果芸香碱滴眼液缩小瞳孔，手术医生将在角膜和巩膜的边缘做一个切口，用圈套器从晶状体后面将晶状体托出或娩出。术中根据眼部情况可以选择植入人工晶状体，也可以不植入人工晶状体，待眼部情况稳定后择期行人工晶状体植入。

图5

前段玻璃体切除示意图

2. 晶状体脱入玻璃体腔

晶状体脱位可导致角膜水肿、继发性青光眼、视网膜裂孔或者视网膜脱离等并发症，如果处理不当或者不及时，可能会严重影响视力甚至导致视力完全丧失，故应尽早行手术切除或取出，以避免严重并发症的发生。切除或者取出全脱位于玻璃体腔中的晶状体，需要根据患者的具体病情，是否合并有眼外伤或者视网膜脱离等，以及晶状体核的不同硬度，选择不同的手术方法。

图5

后段玻璃体切除示意图

3. 晶状体不全脱位

3.1不保留囊袋的晶状体不全脱位手术

由于悬韧带病变的存在，晶状体不全脱位的患者囊袋内植入人工晶状体后依然会发生人工晶状体脱位，无法达到良好的居中性和长期的稳定性。新型囊袋辅助装置出现之前，手术医生一般不保留支撑力不足的囊袋，将人工晶状体通过其他方式固定，但因这些人工晶状体固定方式的术后并发症较多，目前应用较少。但对于无囊袋支撑的患者而言，上述的人工晶状体是一种可选择的安全有效的方式。

图5

人工晶状体悬吊术原理示意图

3.2 保留囊袋的晶状体不全脱位手术

晶状体不全脱位患者因自身囊袋的支撑力不足而导致晶状体偏离正常的位置，治疗的目的就是增强囊袋的支撑力，使囊袋居中并稳定。保留囊袋也有助于保持眼内正常解剖结构，是一种更安全有效的方法。

图5

保留囊袋的人工晶状体植入示意图

PART 03

晶状体不全脱位手术

手术怎么做？

成功的手术需要患者和手术医生的共同配合，晶状体不全脱位手术也是如此。下面将简单讲解现代晶状体不全脱位手术的操作，给晶状体脱位患者一个较为直观的了解。患者完成术前眼科常规检查和全身检查后，择期行手术治疗。手术当天，医生负责用眼药水“美多丽”进行瞳孔扩大。成人患者眼球局部麻醉或儿童患者全身麻醉后，术者及助手进行手术部位消毒铺巾，做好防护准备工作后即开始手术。

1. 基本手术操作

首先，术者会在手术眼的透明角膜和白色巩膜的交界处做切口，往眼内前房填充眼科黏弹剂保护角膜内皮不受损伤。接着术者将晶状体前囊膜撕出一个5.5mm左右的圆，此步骤称之为环形撕囊。大小合适的完整环形撕囊是完成后续手术操作的关键。如环形撕囊失败，囊袋便无法获得长期稳定，手术方式则可能需要临时调整。撕囊完成后，术中新型囊袋辅助装置虹膜拉钩和囊袋拉钩就可以派上用场了。虹膜拉钩可勾住撕囊口和虹膜，囊袋拉钩更有撑起晶状体囊袋的作用，将脱位的晶状体牵引到居中的位置，为术者提供良好的手术视野和操作空间，使手术操作更加简便和安全。完成囊袋的辅助支撑后，就可以将晶状体吸除了。采用超声乳化将晶状体的核和皮质一一吸除。术中囊袋张力环植入的时机极为重要，如术前发现有悬韧带脆弱松弛等危险因素时，如果核较软，估计手术进展顺利，术者将在超声乳化后或皮质注吸后植入囊袋张力环，否则将在撕囊后或超声乳化前植入。植入MCTR后，同时会将MCTR孔眼上预先留置的缝线固定到眼球壁上，拉紧缝线，使囊袋位置居中，以保证术后居中和长期稳定的囊袋支撑作用。最后，术者将在囊袋中植入一个人工晶状体，进行切口的缝合后完成手术。

图6

马凡综合征患者晶状体不全脱位示意图

2. 飞秒激光辅助手术

飞秒激光是一种新型的技术，其通过微等离子体爆破创造一个圆形切开口，使撕囊不依赖于悬韧带的支持而明显降低悬韧带损伤的风险。对于晶状体悬韧带病变的患者，术中撕囊是最具有挑战性的一个步骤，可能会进一步损伤悬韧带，如撕囊失败，术中囊袋辅助装置无法应用。飞秒激光在撕囊、制作角膜切口和裂解晶状体核方面有显著的优势，比传统超声乳化吸除术有更高的精密度。飞秒激光辅助的碎核技术使核的乳化较手工劈核更安全。但对于瞳孔难于散大、前房极浅、晶状体严重倾斜或移位患者禁忌使用。因此，飞秒激光虽然有很大的优势，但也有一定的适应证。

随着手术方法的日新月异，各种囊袋辅助装置的发展和应用，晶状体脱位的手术治疗将变得更加安全和可靠。眼科医生根据术前的临床评估结果和患者的晶状体脱位情况个性化地加以选择，以期晶状体脱位患者获得最佳的治疗效果，最大程度地恢复患者的视觉功能。